Нестабільні пацієнти з ІХС отримують користь від PCI

фон

Смертність від інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST (STEMI) може бути зменшена за допомогою черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ) порівняно з консервативними варіантами лікування, такими як фібриноліз. Для всіх інших ішемічних захворювань серця (ІХС) використання ЧКВ для зниження рівня смертності є суперечливим. Окрім гострого ІПСШ, існує ряд інших клінічних одиниць. Стабільну ІХС відрізняють від нестабільної ІХС. Відповідно до сучасної класифікації, сюди входять:

  • Багатосудинна хвороба за STEMI,
  • Гострий коронарний синдром без підвищення ST,
  • Після інфаркту міокарда без реваскуляризації

Нещодавно були опубліковані нові рандомізовані дослідження з пацієнтами із ІХС різної класифікації, і знання потребують оновлення за допомогою мета-аналізу.

Постановка цілей

Метою цього мета-аналізу було надати сучасну та всебічну оцінку впливу ІКМ на інфаркт міокарда та ризик смерті за допомогою сучасної класифікації, яка відрізняє стабільну ІХС від нестабільної ІХС (мультисудинна хвороба за даними до STEMI, гострий коронарний синдром без елевації ST, інфаркт після міокарда без реваскуляризації).

методологія

Мета-аналіз включав усі рандомізовані дослідження, в яких проводили ЧКВ або консервативну терапевтичну стратегію лікування ІХС, а випадки інфаркту міокарда та смертності були задокументовані як клінічні результати. Рандомізовані дослідження були розділені на чотири категорії щодо ІХС:

  • Багатосудинні захворювання за даними STEMI
  • Гострий коронарний синдром без підвищення ST (NSTE-ACS)
  • Після інфаркту міокарда без реваскуляризації
  • стабільний ІХС

Смертність від усіх причин була визначена як основна кінцева точка. Вторинними кінцевими точками були серцево-судинна смертність та виникнення інфаркту міокарда. Не було розмежовано перипроцедурного та спонтанного інфаркту міокарда. Дані оцінювали за допомогою мета-аналізу випадкових ефектів.

Огляд досліджень

Для метааналізу можна було використати 46 рандомізованих досліджень, включаючи дослідження ISCHEMIA з листопада 2019 року. Аналіз базується на 37 757 даних про пацієнтів. З них 18 793 пацієнти пройшли інвазивну терапію, а 18 964 пацієнти пройшли консервативну терапію. Середньозважене спостереження становило 31,3 місяця.

Кількість використаних досліджень для категорій ІХС:

  • Багатосудинні захворювання за даними STEMI: 10 досліджень із 7 244 пацієнтами. Інвазивна терапія: 3534 пацієнти проти консервативної терапії: 3710 пацієнтів. Середньозважене спостереження становило 20,2 місяця.
  • NSTE-ACS: 10 досліджень з 10 314 пацієнтами. Інвазивна терапія: 5150 пацієнтів проти консервативної терапії: 5164 пацієнта.Середньозважене спостереження становило 13,2 місяця.
  • Постміокардіальний інфаркт без реваскуляризації: 11 досліджень з 5530 пацієнтами. Інвазивна терапія: 2759 пацієнтів проти консервативної терапії: 2771 пацієнт. Середньозважене спостереження становило 42,4 місяця.
  • Стабільна ІХС: 15 досліджень з 14 669 пацієнтами. Інвазивна терапія: 7 350 пацієнтів проти консервативної терапії: 7 319 пацієнтів. Середньозважене спостереження становило 41,8 місяців.

Результати

Вплив PCI на смертність від усіх причин

PCI мав такий вплив на смертність для трьох категорій з нестабільними сценаріями:

  • Багатосудинні захворювання за даними STEMI: відносний ризик (RR): 0,84 (95% довірчий інтервал (CI): 0,69-1,04; p = 0,11). Не було гетерогенності (I2 = 0,0%).
  • NSTE-ACS: RR: 0,84 (95% ДІ: 0,72-0,97; p = 0,02). Відсутність неоднорідності (I2 = 0,0%).
  • Постміокардіальний інфаркт без реваскуляризації: RR: 0,68 (95% ДІ: 0,45-1,03; p = 0,07). Помірна неоднорідність (I2 = 38,7%).

Загалом, зниження смертності від усіх причин на 16% (RR: 0,84; 95% ДІ: 0,75-0,93; p = 0,02) було продемонстровано для всіх нестабільних ІХС при проведенні ЧКВ. Не було гетерогенності (I2 = 0,0%).

При стабільній ІХС загальна смертність не змінилася, і ЧКВ не вплинула (RR: 0,98; 95% ДІ: 0,87-1,11; p = 0,75). Не було гетерогенності (I2 = 0,0%).

Вплив ЧКВ на серцево-судинну смертність та інфаркт міокарда:

Результати впливу на серцево-судинну смертність та виникнення інфаркту міокарда були порівнянні з результатами впливу на смертність від усіх причин. Три категорії нестабільних сценаріїв призвели до 31% зниження серцево-судинної смертності (RR: 0,69; 95% ДІ: 0,53-0,90; p = 0,007) та 26% зменшення інфаркту міокарда (RR: 0,74; 95% ДІ: 0,62 -0,90; р = 0,002).

При стабільній ІХС не спостерігалося впливу ЧКВ на серцево-судинну смертність (RR: 0,89; 95% CI: 0,71-1,12; p = 0,33) та виникнення інфарктів міокарда (RR: 0, 96; 95% CI: 0,86-1,08 ; p = 0,54).

Висновок

Мета-аналіз, який також включає нещодавно опубліковане дослідження ISCHEMIA, показує, що пацієнти з нестабільною хворобою ішемічної артерії отримують користь від PCI. Автори включають полісудинну хворобу після STEMI, NSTE-ACS та інфаркт після міокарда без реваскуляризації. Ризик смерті та, зокрема, серцево-судинну смерть та ризик інфаркту міокарда можна зменшити. З іншого боку, пацієнти зі стабільною ІХС не мають переваг від ЧКВ порівняно з консервативною терапією.