Стенокардія

визначення

Стенокардія є головним симптомом ішемічної хвороби серця (ІХС). Однак це може траплятися і при інших захворюваннях, таких як екстрена гіпертонія, недостатність аортального клапана або гіпертрофічна кардіоміопатія.
Відповідно до клінічної картини розрізняють стабільну та нестабільну стенокардію.

Стійка стенокардія

Грудні скарги при стабільній стенокардії напруги порівняно подібні від нападу до нападу. Зазвичай вони спричинені фізичним чи емоційним стресом, холодом або великою їжею. Якщо стенокардія стабільна, біль неприємний, але не надто сильний. Відпочинок та / або введення нітропрепаратів призводить до поліпшення за лічені хвилини.
Особливі форми стабільної стенокардії:

  • «Пройдіть» стенокардію: симптоми виникають, коли пацієнт робить фізичні навантаження, але також зникають знову, коли навантаження залишаються незмінними.
  • Декубітус стенокардії: ця форма виникає головним чином, коли вночі лежить і може свідчити про вже існуючий коронарний стеноз.
  • Еквівалент стенокардії: Інші симптоми від ішемії коронарних судин, напр. B. приступообразна задишка, спричинена розладом шлуночкової насоси.

Тяжкість стабільної стенокардії

За даними Канадського серцево-судинного суспільства (CCS), стабільна стенокардія, що залежить від фізичних навантажень, поділяється на чотири ступені тяжкості за функціональними критеріями:

Класифікація тяжкості стенокардії за даними Канадського серцево-судинного товариства

CCS 1Звичайні заходи (ходьба, підйом по сходах) не призводять до стенокардії. Це відбувається лише при дуже напруженому, швидкому виникненні або тривалому стресі на роботі чи у вільний час.CCS 2Швидка ходьба або підйом по сходах, фізичні вправи після їжі, холод, вітер, емоційний стрес тощо можуть спричинити судомний напад. Судоми можливі лише в ранкові години після пробудження. Пацієнти класу CCS 2 повинні мати можливість пройти приблизно 200-400 метрів по квартирі в звичайних умовах навколишнього середовища або піднятися на сходи у звичайному темпі.CCS 3Суттєві обмеження в звичайній діяльності: Ангіна вже при ходьбі більше 100-200 метрів на рівному ділянці або при нормальному підйомі по сходах.CCS 4Всі фізичні навантаження призводять до дискомфорту. Ангіна також може бути присутнім у спокої.

Нестабільна стенокардія

Нестабільна стенокардія належить до гострого коронарного синдрому (ГКС) з гострим інфарктом міокарда та раптовою серцевою смертю. Це може раптово з’явитись “несподівано” та спричинити симптоми, що відрізняються від симптомів стабільної стенокардії. Приблизно в п’ятій частині випадків він переростає у гострий інфаркт. Клінічна картина не може відрізнити нестабільну стенокардію від гострого інфаркту міокарда. Отже, за всіма пацієнтами слід ретельно стежити з медичної точки зору, доки не вдасться безумовно виключити інфаркт.

Розрізняють такі форми:

  • Стенокардія De novo: перше виникнення стенокардії у пацієнтів, які раніше не мали симптомів.
  • Кресендо-ангіна: Ангіна викликається все меншим і меншим стресом, симптоми погіршуються від нападу до нападу, виникають через менші інтервали або тривають довше.
  • Ангіна в стані спокою: виникає без напруги та свідчить про значне звуження коронарних артерій. Існує високий ризик інфаркту міокарда.
  • Ангіна Принцметалу: Рідкісна особлива форма нестабільної стенокардії, також відома як варіантна ангіна. Розвивається незалежно від стресу, особливо у стані спокою та ранньою ранковою годиною через тимчасову ішемію міокарда в результаті спазму коронарних судин, а іноді викликає сильний біль. Інфаркт міокарда рідко розвивається від стенокардії Принцметала.

Епідеміологія

Жінки середнього віку частіше хворіють на стенокардію, ніж чоловіки. Це пояснюється високою поширеністю функціональних ішемічних захворювань, таких як мікросудинна стенокардія у жінок. У літньому віці стенокардія частіше зустрічається у чоловіків, ніж у жінок.

Згідно з дослідженням, опублікованим у 2013 році, ІХС і, отже, основна причина стенокардії є одним з найважливіших поширених захворювань із поширеністю у житті 9,3% (95% ДІ 8,4-10,3%) у віці 40-79 років. Окрім того, що він чоловічий і старший, нижчий соціальний статус також пов'язаний з вищою поширеністю ІХС протягом життя (включаючи інфаркт міокарда).

причини

Найбільш поширеною причиною стенокардії є ІХС, спричинена атеросклерозом. Іншими (рідкісними) причинами є:

  • Коронарні спазми (стенокардія Принцметала)
  • Синдром Коуніса в результаті реакції гіперчутливості (алергія, анафілаксія)
  • Дисфункція мікросудин.

Ішемічний спазм і синдром Куніса також можуть призвести до серцевого нападу.

Патогенез

Ангіна є результатом дисбалансу між постачанням кисню та потребою кисню в міокарді. Ішемія міокарда викликає ангінозний дискомфорт. Більшість стенокардій засновані на зміні одного або декількох коронарних судин, спричинених атеротичними бляшками в процесі ІХС. Поки бляшок все ще відносно мало, дефіцит кисню виникає лише тоді, коли серце активне, наприклад під час фізичних навантажень або емоційного стресу. Чим далі прогресує атеросклероз, тим швидше виникає дефіцит кисню в зоні коронарного кровопостачання, навіть при низькому рівні впливу. Ішемія міокарда також може бути викликана порушеннями мікроциркуляції або спазмами судин.

Симптоми

Більшість стенокардій викликані фізичним або психологічним стресом. Стенокардія характеризується тупим, тисне або стискаючим болем у грудях. Біль рідко стає пекучим. Як правило, біль локалізується в задньогрудній області, але в рідкісних випадках вона може виникати і на лівому, правому або черевному рівні. Біль часто іррадіює в руки (особливо ліву руку), нижню щелепу, шию, спину або верхню частину живота.
Розрізняють типову стенокардію, яка вказує на високу ймовірність ІХС, та атипову стенокардію, при якій диференціальним діагнозам ІХС слід приділяти більше уваги.

Типова стенокардія

Типова стенокардія характеризується загальною появою таких трьох симптомів:

  • болі в грудній клітці
  • скарги можуть бути спровоковані фізичним перенапруженням чи емоційним стресом
  • Поліпшення симптомів через відпочинок та / або при введенні нітропрепаратів.

Атипова стенокардія

При атиповій стенокардії виникає біль у грудній клітці або дискомфорт, який не демонструє жодного з вищезазначених моментів, наприклад, відсутність поліпшення дискомфорту при відпочинку або нітропрепаратах. ІХС також може бути при атиповій стенокардії, але приділяти більше уваги можливим диференціальним діагнозам болю в грудях.

Діагностика

При діагностуванні стабільної стенокардії підозра на ІХС надається пріоритету. У разі нестабільної стенокардії на передньому плані відмінність від інфаркту міокарда.

  • В анамнезі: сімейна історія, профіль ризику ІХС, типові або атипові симптоми, еквівалент стенокардії (наприклад, задишка).
  • Фізичний огляд: артеріальний тиск (гіпертонія), ксантелазма (жирові відкладення на шкірі століття), arcus lipoides corneae (арка старого чоловіка), аускультація серця, пульсова спальпація, різниця артеріального тиску в брахіокруралі.
  • ЕКГ у стані спокою: зміни можуть бути виявлені у більш ніж половини пацієнтів із ІХС.
  • Лабораторія: аналіз крові, ліпіди, рівень цукру в крові та HbA1c, функція нирок, у разі гострих нападів та нестабільної стенокардії також тропоніни, креатинкіназа (CK, CK-MB).
  • Ехокардіографія.

Якщо є додаткові підозри:

  • 24-годинний ЕКГ
  • Рентген грудної клітки
  • Серцеві стресові тести: для первинної діагностики ІХС та для моніторингу перебігу. Тести на серцеві вправи протипоказані при нестабільній стенокардії.
  • Коронарографія.

Клінічна картина нестабільної стенокардії не відрізняється від гострого інфаркту міокарда. У гострих випадках стенокардію слід діагностично диференціювати від серцевого нападу. Поки діагноз інфаркту міокарда не можна безпечно виключити, пацієнт повинен ретельно стежити за медичним контролем.

Диференціальні діагнози при болях у грудях

Існує безліч диференціальних діагнозів щодо симптому болю в грудях:

  • Pleurisy sicca
  • Спонтанний пневмоторакс
  • Легенева емболія
  • Аневризма розсікає
  • Езофагіт та гастроезофагеальна рефлюксна хвороба
  • Спазм стравоходу
  • Розрив стравоходу
  • Вертебрагенний біль у грудях
  • Міжреберна невралгія постійний біль
  • Перелом ребра
  • Пухлини ребер або грудної клітки
  • Синдром Тітце Біль і ніжний набряк на хрящово-кістковій межі верхніх ребер
  • Гострий панкреатит, жовчні коліки
  • Функціональний біль у грудях: біль, що часто виникає в стані спокою або під психологічним навантаженням (наприклад, верхівка серця).

терапія

Симптоматичне лікування симптомів стенокардії полягає у введенні нітратів короткої дії плюс бета-блокатори або блокатори кальцієвих каналів з ефектом зниження частоти серцевих скорочень із наступними варіантами:

  • Подумайте про блокатори кальцієвих каналів типу дигідропіридину, якщо частота серцевих скорочень низька або непереносимість / протипоказання
  • Розглянемо комбінацію бета-блокаторів та блокаторів кальцієвих каналів типу дигідропіридину, якщо стенокардія CCS> II
  • Ліки другого вибору: Івабрадин при непереносимості бета-блокаторів, нітрати тривалої дії, нікорандил, ранолазин, триметазидин.

Реваскуляризація

Реваскуляризацію шляхом черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ) або шунтування слід розглядати в наступних випадках:

  • значний коронарний стеноз
  • Після стенокардії / ішемії інфаркту міокарда
  • дисфункція лівого шлуночка
  • Хвороба багато судин та / або велика ішемія міокарда
  • Стеноз лівого головного стовбура.

прогноз

Виражені ангінозні симптоми погіршують прогноз ІХС. При прогнозованому річному рівні смертності 1,2-2,4% прогноз для пацієнтів зі стабільною ІХС є відносно хорошим. Однак такі фактори погіршують прогноз:

  • порушення функції лівого шлуночка та серцева недостатність
  • більша кількість хворих судин
  • проксимальний коронарний стеноз
  • вищий ступінь стенозу вогнищ ураження
  • більш виражена ішемія
  • більш обмежена функціональна здатність
  • старший вік
  • значна депресія
  • виражений ангінозний дискомфорт.

профілактика

Для профілактики стенокардії застосовуються рекомендації з профілактики ІХС:

  • Зміни способу життя: відмова від куріння, здорове харчування, регулярні фізичні навантаження, вплив на вагу та рівень жиру.
  • Контроль артеріального тиску та значень глюкози.
  • Вторинна профілактика пектангіозного нападу також складається з фармакологічної терапії: враховуйте АСК (можливо клопідогрель у разі непереносимості), статини, інгібітори АПФ або блокатори рецепторів ангіотензину.
!-- GDPR -->