бронхіальна астма

визначення

Бронхіальна астма - це хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, яке може виникнути в будь-якому віці. Як правило, спостерігається гіперреактивність бронхів на найрізноманітніші подразники. Обструкція бронхів може з часом змінюватися за ступенем тяжкості і супроводжуватися такими скаргами, як хрипи, задишка і задишка, стискання в грудях або кашель. Характерною особливістю астми є те, що симптоми з’являються як напади, знову регресують і знову спалахують при наступному нападі. Розвиток астми базується на багатофакторному генезі.

Характеристика захворювання на астму

Астма характеризується:

  • виникнення респіраторних симптомів, таких як задишка, стискання в грудях, хрипи або кашель, які різняться за інтенсивністю та частотою
  • оборотна бронхіальна обструкція різного ступеня та / або гіперреактивність бронхів
  • типово хронічне запалення дихальних шляхів у зв'язку зі структурними процесами ремоделювання.

Форми астми

В даний час обговорюються такі фенотипи, деякі з яких перекриваються:

  • Алергічна (зовнішня) проти неалергічної (власної) астми
  • "Тип-2-високий" проти астми "тип-2-низький"
  • Еозинофільна та неезозинофільна астма
  • Астма з варіацією кашлю ("кашель як еквівалент астми")
  • Інші форми астми, наприклад, астма з непереносимістю аспірину («Захворювання дихальних шляхів, що загострюється аспірином: AERD») або «Бронхоконстрикція, спричинена фізичними вправами» (EIB).

класифікація

Астма класифікується відповідно до класифікації контролю астми, при цьому визначаються три ступені контролю астми:

  • контрольована астма
  • частково контрольована астма
  • неконтрольована астма.

Важка астма

До цього часу було суперечливим питання про те, чи так звана важка астма ("важка астма") є окремою формою астми, чи мова йде лише про важкі форми згаданих фенотипів астми. Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) розподіляє важку астму на три підгрупи:

  • Тяжка астма без лікування: через відсутність медикаментозної терапії
  • Важка для лікування астма: через невідповідність, неправильний прийом ліків, супутню патологію або недостатнє усунення тригерів
  • Тяжка астма, стійка до лікування: відсутність контролю астми, незважаючи на правильний прийом основних терапевтичних препаратів, що відповідають правилам, у більших дозах.

Епідеміологія

Бронхіальна астма - одне з найпоширеніших хронічних захворювань у всьому світі. Згідно з Глобальним звітом про астму за 2014 рік, в даний час 330 мільйонів людей у ​​всьому світі страждають на астму. Всесвітня організація охорони здоров’я ВООЗ та Глобальна ініціатива боротьби з астмою припускають, що постраждали близько 230 і 300 мільйонів людей. У всьому світі щорічно відбувається близько 400 000 смертей, пов’язаних із захворюваннями.

Поширеність бронхіальної астми у Німеччині було зафіксовано у дослідженні “Gesundheit in Deutschland aktuell” 2014/2015-EHIS за допомогою анкети, заповненої письмово або в Інтернеті. Відповідно до цього 6,2% дорослих заявили, що мали астму за останні 12 місяців; жінки страждають дещо частіше - 7,1%, ніж чоловіки - 5,4%.

Бронхіальна астма також є найпоширенішим хронічним захворюванням у дитячому віці: в Німеччині астмою страждає приблизно кожна 8-ма дитина у віці до 10 років та кожна 10-та дитина у віці до 15 років. Хлопчики вдвічі частіше хворіють на хворобу, ніж дівчата, але ця різниця у статі знову вирівнюється із збільшенням віку. У 70% випадків астми перші симптоми з’являються до п’яти років. Приблизно у половини всіх маленьких дітей вони знову зникають до семи років або під час статевого дозрівання, у іншої половини астма переходить у хронічну форму. Згідно з "Дослідженням стану здоров'я дітей та підлітків у Німеччині" (хвиля 2 KiGGS), поширеність дітей та підлітків за 12 місяців становить 4,0%.

причини

Ендогенні та екзогенні фактори можна враховувати для розвитку астми та / або її тяжкості:

Ендогенні фактори

До ендогенних факторів належать:

  • Генетична схильність: астма має сильний спадковий компонент. Однак це дуже складно і не може бути зведено до кількох генів і не є однорідним для всіх форм астми.
  • Вага тіла: Ожиріння є фактором ризику розвитку, несприятливого перебігу, підвищеного ступеня тяжкості та відсутності терапевтичної відповіді на захворювання.
  • Стать: Стать впливає на розвиток хвороби, але цей вплив є складним і, схоже, змінюється протягом життя. Поширеність астми у чоловіків вища в дитинстві, а у жінок у зрілому віці.
  • Психологічні фактори: астма може призвести до психосоціального стресу і, навпаки, психосоціальний стрес може збільшити ризик розвитку астми.

Екзогенні фактори

До екзогенних факторів належать:

  • Алергени: Зовнішні та внутрішні алергени можуть спровокувати загострення астми при алергічній астмі, але роль алергенів у розвитку астми досі незрозуміла. Рання алергічна сенсибілізація та вплив алергенів є факторами ризику розвитку стійкої астми.
  • Інфекції та умови навколишнього середовища: Досі незрозуміло, чи викликають інфекції астму, чи, скоріше, протидіють розвитку астми. Безперечно, що вирощування на традиційній фермі захищає від розвитку астми. Респіраторні вірусні інфекції віком до 3 років (переважно від риновірусів) пов'язані з більш високим ризиком розвитку астми в подальшому житті.
  • Професійний вплив: 9-25% випадків астми у дорослих пов'язані з робочими причинами. Розрізняють IgE-опосередковану алергічну форму, іритаційну форму та іншу з невідомим патомеханізмом.
  • Сонячне світло: У ряді досліджень постулюється зв’язок між тяжкістю астми та дефіцитом вітаміну D, але патогенетичний зв’язок досі незрозумілий.
  • Тютюновий дим: куріння сигарет знижує ймовірність контролю астми та призводить до посилення загострень та зменшення реакції на інгаляційні або системні глюкокортикоїди у пацієнтів з астмою. Пасивне вплив сигаретного диму також негативно впливає на функцію легенів, особливо в ранньому дитинстві та з боку матері під час вагітності.
  • Дієта та ліки. Прийом вітамінів, дієта з середземноморською їжею та фруктами та овочами пов’язана з меншою частотою астми або кращим контролем астми, але клінічне значення та механізм незрозумілі. Чи надає грудне вигодовування матері захисний вплив на немовляти щодо розвитку астми, досі залишається суперечливим. Поки що немає надійних доказів того, що використання антибіотиків або парацетамолу в дитячому віці сприяє розвитку астми. У пацієнтів з непереносимістю аспірину прийом інгібіторів циклооксигенази-1 (ЦОГ-1) призводить до посилення симптомів астми аж до важких загострень.

Патогенез

Патофізіологічно такі механізми відіграють роль при астмі:

  • Зміни епітелію та субепітелію (наприклад, вивільнення прозапальних медіаторів та різних факторів росту, зміна кількості та складу виділяється слизу, зміна вироблення компонентів сполучної тканини)
  • Імунологічні зміни (наприклад, поляризація антиген-специфічних Т-клітин на прозапальні підтипи [Th2, Th9, Th17 та ін.)), Вивільнення цитокінів, таких як IL-4, IL-5, IL-9 та IL-13)
  • Нервово-м’язові зміни (наприклад, гіпертрофія та гіперплазія гладких м’язів, підвищена чутливість та рефлекторна активність сенсорних нервів)
  • Зміни судин (наприклад, збільшення кількості судин у слизовій та підслизовій оболонці, зміна судинної реактивності).

Симптоми

Типові симптоми

Типовими симптомами астми є:

  • нападоподібна задишка, часто вночі та рано вранці
  • утруднений і тривалий видих
  • задишка
  • хрипи або гудіння (хрипи)
  • Ущільнення в грудях
  • Напади сухого кашлю
  • при легких курсах часто виключно сухий, дратівливий кашель
  • в деяких випадках: сухий кашель зі скловидним в’язким слизом
  • скарги викликані та посилюються певними причинами
  • симптоми захворювання, як правило, присутні лише тимчасово і різняться за ступенем тяжкості та тяжкості
  • При алергічній астмі симптоми, як правило, виникають лише через кілька хвилин після контакту з алергеном
  • Характерною ознакою астми є (принаймні часткова) оборотність симптомів певними ліками від астми
  • На запущених стадіях захворювання симптоми також виникають між нападами астми
  • У дітей в грудній клітці відбувається втягнення шкіри, яке відбувається з ритмом дихання.

Прояви хвороби

Залежно від симптомів розрізняють різні прояви захворювання:

  • Напад астми: посилення симптомів протягом декількох годин, що може швидко або поступово призвести до гострого загострення та, якщо не лікувати, смерті.
  • Status asthmaticus: Астматичний напад, який триває, незважаючи на використання всіх доступних препаратів (кортизон, бета-2-симпатоміметики та / або теофілін), і триває більше 24 годин.
  • Постійна астма: хронічна, тобто скарги різного ступеня тяжкості та тяжкості, які зберігаються від тижнів до років.
  • Важкі судоми: рідкісні, але призводять до втрати свідомості протягом декількох хвилин.

Симптоми важких нападів астми та астматичний статус

Ознаками важкого нападу астми та стану asthmaticus є:

  • задишка
  • швидке, але поверхневе дихання (більше 25 разів вдих в хвилину)
  • додаткове використання допоміжних дихальних м’язів
  • Неможливість вимовляти довгі речення
  • сильно тісні бронхи з відсутніми або дуже ослабленими дихальними звуками ("тихі легені")
  • Парадокс пульсу
  • Порушення свідомості, неспокій
  • Нестача кисню.

Діагностика

Діагноз астми є в першу чергу клінічним і базується на характерних скаргах та симптомах та свідченнях змінної, часто оборотної обструкції дихальних шляхів та / або гіперреактивності бронхів. Діагноз базується на детальній історії хвороби, включаючи сімейний анамнез, характерні фізичні дані та тести легеневої функції. У маленьких дітей, які ще не можуть співпрацювати в тесті функції легенів, діагностика значно ускладнюється.

анамнез

При підозрі на астму слід брати детальну історію хвороби з урахуванням симптомів, чинників запуску, супутніх захворювань та факторів ризику.

Медичний огляд

Фізичний огляд має на меті виявити ознаки обструкції дихальних шляхів, які можуть бути відсутніми в інтервалі без симптомів. Це:

  • спровокувати сухі фонові шуми (хрипи, свисті, гудіння) під час аускультації, при необхідності шляхом примусового видиху
  • тривалий видих
  • з важкою задишкою (особливо в дитячому віці): втягування грудної клітки (особливо яремної, міжреберної, епігастральної)
  • з серйозною перешкодою: дуже слабкий дихальний звук.

Об’єктивні вимірювання для забезпечення діагнозу

Для підтвердження діагнозу астми слід продемонструвати змінну (частково) оборотну обструкцію дихальних шляхів за допомогою тесту функції легенів, як правило, спірометрично. Найважливішими спірометричними вимірюваними значеннями є вимушена життєва ємність (FVC), одна секунда ємність (FEV1) та співвідношення FEV1 / FVC (індекс Тіффне).

Подальша діагностика

Подальша діагностика включає:

  • Плетизмографія всього тіла
  • Визначення опору дихання методами коливань або оклюзії
  • Аналіз крові на газ
  • Лабораторна діагностика
  • Візуалізація.

Діагностика алергії

У пацієнтів з астмою та позитивним анамнезом слід проводити аллергологічну стадію діагностики, що складається з:

  • Історія алергії, включаючи професійну історію
  • Виявлення алерген-специфічної сенсибілізації, опосередкованої імуноглобуліном Е (IgE), за допомогою:
    ° тест на укол шкіри та / або
    ° Визначення специфічного IgE
    ° за необхідності - алерген-специфічні аналізи органів.

терапія

Для терапії астми доступні лікарські та немедикаментозні заходи, які відрізняються ефективністю, профілем побічних ефектів та впливом на повсякденне життя пацієнта. Зазвичай це тривала терапія, яка вимагає активної співпраці хворих.

Цілями медикаментозної терапії є придушення астматичного запалення, зменшення гіперреактивності бронхів, усунення або зменшення обструкції дихальних шляхів та досягнення найкращого можливого контролю астми. Пацієнтів з діагностованою астмою слід лікувати за багаторівневою схемою.

Схема рівня наркотиків

Схема рівня наркотиків для дорослих з Національного керівництва з лікування астми (станом на 2018 рік) поділяє лікарську терапію на тривалу та терапію на вимогу.

Тривала терапія

  • Рівень 1: Тут немає згаданих наркотиків. Крім того, в обґрунтованих випадках інгаляційні кортикостероїди (ІКС) можна застосовувати в низьких дозах.
  • Рівень 2: ІКС низька доза. В якості альтернативи антагоністи лейкотрієнових рецепторів (LTRA) можуть бути використані в обґрунтованих випадках.
  • Рівень 3: бажана низька доза ICS + LABA (симпатоміметики бета-2 тривалої дії) або середня доза ICS. Альтернативами в обґрунтованих випадках є низькі дози ICS + LAMA (антихолінергічні засоби тривалої дії, дозволений тіотропій) або низькі дози ICS + LTRA.
  • Рівень 4: ICS від середньої до високої дози + LABA (бажано) або ICS від середньої до високої дози + LABA + LAMA. Альтернативами в обґрунтованих випадках є ICS від середньої до високої дози + LABA + LTRA або ICS від середньої до високої дози + LAMA.
  • Етап 5: ІКС у максимальній дозі + LABA + LAMA, також презентація пульмонологу, який має досвід лікування важкої астми та введення антитіл проти IgE або анти-IL-5 (R). Крім того, в обґрунтованих випадках можуть застосовуватися пероральні кортикостероїди (OCS) або додатково.

H4: полегшувальна терапія

При полегшувальній терапії бета-2-симпатоміметики короткої дії (SABA) застосовують на стадіях 1 і 2. На стадіях 3 - 5 також застосовують SABA або фіксовану комбінацію ІКС та формотеролу, якщо це також являє собою тривале лікування.

Контроль астми

Контроль задухи є основою для прийняття рішення про коригування терапії. Його слід підтримувати з якомога меншою кількістю антиастматиків у мінімально можливій дозі. У пацієнтів з алергічною астмою слід перевірити показання до специфічної імунотерапії (СІТ), якщо алергічний компонент симптомів астми добре задокументований (доведена специфічна сенсибілізація та чіткі клінічні симптоми після впливу алергену). Астма підвищує ризик грипу та пневмококових інфекцій. Тому пацієнтам з астмою слід пропонувати щеплення відповідно до рекомендацій STIKO.

Заходи немедикаментозної терапії

Медикаментозна терапія астми повинна регулярно доповнюватися заходами немедикаментозної терапії. Методи самодопомоги при респіраторному дистрес повинні надаватися всім пацієнтам з астмою як частина тренувань, вправ на легенях, фізіотерапії чи реабілітаційних заходів.

прогноз

Більше половини людей, яким діагностовано астму в дитинстві, більше не мають симптомів, характерних для астми у зрілому віці. За умови адекватної терапії астматики мають нормальну тривалість життя з відносно невеликими побічними ефектами терапії. У разі нелікованої та стійкої астми, особливо за відсутності або неадекватної протизапальної терапії, може виникнути фіксована обструкція дихальних шляхів зі стійкими, вже не усунутими або малооборотними симптомами та прискореним зниженням функції легенів. Смертність від астми в Німеччині зменшилася за останні роки завдяки вдосконаленим терапевтичним можливостям та догляду. Цей розвиток головним чином пояснюється терапією інгаляційними глюкокортикоїдами.

профілактика

Метою первинної профілактики є запобігання розвитку захворювання до встановлення імунологічного курсу захворювання. Однак профілактичні заходи дотепер виявилися можливими та корисними лише в кількох сферах. Первинні заходи профілактичного втручання слід розпочати рано, можливо, під час вагітності, щоб мати шанс на успіх. По суті, ці заходи поширюються на зменшення пасивного впливу диму та посилення природних захисних факторів, які зменшились на користь факторів ризику в результаті сучасної цивілізації. Однак дослідження, які підтверджують ці рекомендації, рідкісні.