Бронхіальна карцинома (рак легенів)

визначення

При раку легенів розрізняють дрібноклітинний та недрібноклітинний рак легенів (НМРЛ). Основою диференціації є швидкість поділу клітин, яка нижча при недрібноклітинних карциномах, ніж при дрібноклітинних карциномах легенів. Як результат, швидкість росту недрібноклітинних карцином легенів також нижча, що впливає на прогноз захворювання.

Недрібноклітинний рак легенів включає переважно плоскоклітинний рак (30-40%), аденокарциному (25-30%) та великоклітинний рак (<10%). Дрібноклітинна карцинома легенів, навпаки, є однією з нейроендокринних пухлин з гістологічної точки зору.

Епідеміологія

Рак легенів вражає чоловіків частіше, ніж жінок. Винятком з цього є аденокарцинома, яка переважно вражає жінок, що не палять. Частота захворювання збільшується перш за все з 6-го десятиліття життя, середній вік початку для жінок становить 69 років, а для чоловіків 70 років. Загальний рівень захворюваності дещо падає, але серед жінок він зростає. Захворювання частіше зустрічається в таких країнах, як Північна Америка та Європа, рідше - у країнах, що розвиваються.

На недрібноклітинний рак легенів припадає близько 85% раку легенів, тоді як дрібноклітинний рак із часткою близько 15% набагато рідше.

причини

Відомі різні екзогенні та ендогенні фактори ризику розвитку раку легенів.

Екзогенні фактори ризику

Дим

Куріння - це, мабуть, найвідоміший фактор ризику розвитку раку легенів. Тривалість куріння є найважливішим чинником впливу: чим раніше люди починають палити і чим довше вони палять, тим вищий ризик розвитку раку легенів. Крім того, ризик зростає із збільшенням кількості викурених сигарет. Загалом близько 85% випадків смерті від раку легенів в Європі спричинене курінням.

Пасивне куріння також є доведеним фактором ризику розвитку раку легенів.

Професійні канцерогени

Різні метали, напр. В. миш'як, хром, нікель, кадмій та уран, а також поліциклічні ароматичні вуглеводні (особливо бензо (а) пірен) є факторами ризику розвитку раку легенів. Професійний вплив канцерогенів відповідає приблизно 9-15% усіх рак легенів. Період латентності між впливом професійних канцерогенів та розвитком раку легенів становить близько 30-40 років.

Хромати та діоксид кремнію також відомі як канцерогени.

Фактори навколишнього середовища

Крім того, дрібний пил, радон / іонізуюче випромінювання або азбест, наприклад, збільшують ризик розвитку раку легенів.

В контексті розвитку раку легенів через професійний вплив канцерогенів було визнано ряд професійних захворювань, наприклад, азбест, кристалічний діоксид кремнію, іонізуюче випромінювання та сполуки миш'яку.

Ендогенні фактори ризику

Наприклад, генетичний розподіл та позитивна сімейна історія - відомі ендогенні фактори ризику.

Також можна показати, що попередні захворювання легенів, пов'язані з рубцевими або хронічними запальними процесами, наприклад, туберкульоз або фіброз легенів, пов'язані з підвищеним ризиком раку легенів.

Патогенез

Рак легенів розвивається поступово.На початку акцент робиться на хронічному запальному подразненні та впливі на канцерогенні нокси. Прикладом канцерогенного шкідливого агента є нікотин. Нікотин пригнічує апоптоз і сприяє росту пухлини.

Клітина пухлини розвивається із здорової клітини через кілька мутацій. Основна увага приділяється активованим онкогенам (наприклад, ген K-ras) та інактивованим генам-супресорам пухлини (наприклад, ген p53 або rb). По-перше, після подразнення клітини виникає гіперплазія базальних клітин. Потім розвивається метаплазія плоского епітелію, а клітинна атипія та дисплазії призводять до дедиференціації клітин та розвитку карциноми.

Симптоми

Приблизно у 90% хворих на рак легенів виявляються початкові симптоми. Найпоширенішим симптомом є кашель. Інші симптоми включають:

  • Втрата ваги
  • Задишка
  • Біль у грудях
  • Кровохаркання
  • Біль у кістках.

Зокрема, центральні карциноми легенів призводять до клінічних симптомів частіше, ніж периферичні карциноми легенів.

У разі поглибленого розширення пухлини або ураження лімфатичних вузлів можуть виникнути додаткові симптоми, які можуть виникати внаслідок ураження нервових структур, грудної стінки або вісцеральних структур. Наприклад, рецидивуючий гортанний нерв може інфільтруватися при наступному рецидивуючому паралічі. Крім того, може виникнути синдром Горнера (спричинений ураженням зіркоподібних гангліїв) або, якщо є застій верхніх частин, синдром верхньої порожнистої вени.

Третина пацієнтів відчуває симптоми в результаті позагрудного метастазування. Наприклад, часті випадки болю в області кісток через кісткові метастази, жовтяницю в разі метастазів у печінку або також напади та / або сплутаність свідомості у церебральних метастазах.

Паранеопластичні синдроми

В контексті раку легенів, особливо дрібноклітинного раку легені, можуть виникати множинні паранеопластичні синдроми через ектопічну секрецію гормону. Вони трапляються приблизно у 10% пацієнтів.

Не існує кореляції між клінічними симптомами та розміром первинної пухлини. Синдроми можуть виникати до діагностики пухлини, під час перебігу захворювання або як ознака рецидиву. Наявність паранеопластичного синдрому не виключає пацієнта з лікувального терапевтичного підходу.

Наприклад, можуть розвинутися ендокринні синдроми, такі як синдром Кушинга, гіпоглікемія, гіпертиреоз або навіть гінекомастія. Крім того, можуть виникати гематологічні синдроми, які z. B. хронічна анемія, лейкемоїдна реакція або коагулопатія. Також спостерігаються такі неврологічні синдроми, як підгостра сенсорна нейропатія, міастенія або енцефаломієліт. Дерматологічні паранеопластичні прояви можуть також виникати в контексті раку легенів. Приклади включають багатоформну еритему, еритродермію, acanthosis nigricans, кропив'янку або ексфоліативний дерматит. Крім того, у пацієнта можуть спостерігатися скелетні синдроми, такі як гомілкові пальці, а також ниркові синдроми, такі як гломерулонефрит. Рак легенів може також викликати колагенозно-васкулітні синдроми, такі як Б. викликають дерматоміозит або васкуліт.

Діагностика

Скринінг

Відповідно до настанови, для раннього виявлення раку легенів рекомендується обстеження КТ у низьких дозах. За допомогою цього дуже чутливого обстеження також можна виявити невеликі легеневі вузлики. Відповідно до настанов, обстеження КТ як щорічний скринінговий огляд слід пропонувати безсимптомним особам високого ризику у віці від 55 до 74 років, які мають історію куріння> 30 років упаковки та <15 років абстиненції нікотину. Це слід робити із постійною документацією та порівнянням висновків, а також в рамках гарантованої якості програми раннього виявлення та в сертифікованому центрі раку легенів. Пацієнти також повинні одночасно брати участь у програмі відмови від куріння. Однією з проблем скринінгу КТ є високий рівень хибнопозитивних результатів (300 помилкових результатів з 1000 обстежень КТ). Ці помилково позитивні результати є z. Іноді інвазивно прояснюється, що несе ризик виникнення ускладнень.

Початкова діагностика

Історія хвороби, фізичний огляд, лабораторія

Діагностика підозри на рак легенів починається з ретельного анамнезу, включаючи фізичне обстеження. Анамнез повинен включати сімейний анамнез, звички куріння та професійний вплив шкідливих речовин (наприклад, азбесту, хрому). Під час фізичного огляду слід приділяти особливу увагу станціям лімфатичних вузлів, а також клінічним ознакам застійних явищ верхнього впливу або синдрому Горнера. Подальша основна діагностика повинна включати лабораторне обстеження та процедури візуалізації. Лабораторне обстеження повинно включати принаймні аналіз крові, включаючи диференціальний аналіз крові, запис електролітів, показники печінки та нирок та параметри згортання крові.

Візуалізація

В якості початкової процедури візуалізації рекомендується зробити рентген грудної клітки (паралельно та латерально). Карцинома легенів виявляється тут як вузлик / маса, ателектаз, плевральний випіт або як розширення середостіння. Потім слід провести спіральну КТ грудну клітку (включаючи верхню область живота до надниркових залоз включно) як додаткову діагностику.

Бронхоскопія

Для підтвердження діагнозу у випадках повноцінної підозри на рак легенів слід проводити бронхоскопію. Шанси на успіх цього обстеження в першу чергу залежать від розміру пухлини та її локалізації. Особливо у випадку центральної пухлини, шанси на успіх у забезпеченні тканини за допомогою бронхоскопії є великими. У випадку периферичної пухлини діаметром> 2 см слід виконувати трансторакальну аспірацію голки або бронхоскопію під рентгенологічним контролем відповідно до рекомендацій. Це може збільшити показник успішності діагностики. Якщо діаметр <2 см, може бути використана трансторакальна аспірація голки або бронхоскопія з навігаційними методами.

Розрізнення між дрібноклітинним та недрібноклітинним раком легенів має величезне значення при постановці діагнозу, оскільки це має вирішальні терапевтичні наслідки. Цю диференціацію можна здійснити за допомогою цитології мокротиння, цитологічної оцінки аспіратів трансторакальної тонкої голки та матеріалів, отриманих при бронхоскопії.

Постановка

Для кращої оцінки рекомендацій щодо терапії та прогнозу пацієнта необхідна постановка пацієнта на стадію. Метою є класифікація пацієнтів за чинною на сьогодні класифікацією TNM (8-е видання, 2017). В рамках етапу обстеження проводиться КТ грудної клітки, включаючи верхню частину живота. Такі структури, як наднирники або печінка, також оцінюються та досліджуються на метастази.

МРТ також має постійне місце в постановочних обстеженнях. За допомогою цього обстеження, з одного боку, взаємозв’язок між карциномою та грудною стінкою та середостінням, визначення N-статусу та M-статусу, особливо виявлення метастазів у надниркових залозах та печінці а також метастази в мозок.

Іншим діагностичним обстеженням, яке використовується в рамках постановочного обстеження, є сонографія грудної клітини, яка в першу чергу може надати інформацію про наявність плеврального випоту або інфільтрації грудної стінки.

Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) також може бути корисною для прояснення раку легенів. Це дослідження робить цінний внесок, особливо в оцінку гідності легеневих вогнищ, у стадії лімфатичних вузлів, а також у виявленні несподіваних віддалених метастазів. З технічних причин дослідження ПЕТ не слід проводити на поодиноких круглих вузликах діаметром менше 8-10 мм.

терапія

Лікування раку легенів залежить від особи, стадії пухлини та побажань пацієнта. Існує кілька варіантів терапії.

Оперативна терапія

Хірургічна терапія з лікувальною метою є обраним методом лікування недрібноклітинного раку легенів. Для цього варіанту лікування необхідний адекватний серцево-легеневий резерв. Як правило, хірургічною процедурою є лобектомія, що включає систематичну іпсилатеральну дисекцію лімфатичних вузлів. У рідкісних випадках може знадобитися пневмектомія.

Операцію можна виконати або відкрито, використовуючи бічну торакотомію, або використовуючи малоінвазивну торакоскопічну хірургічну техніку з відеодопомогою (VATS). VATS може бути використаний не тільки для уточнення неясних легеневих вузлів, але і для резекції раку легенів. Найважливішим прогностичним фактором видається повнота резекції, особливо на ранніх стадіях від ІА до ІІБ.

Функціональну оцінку легенів слід проводити до запланованого хірургічного лікування раку легенів. У пацієнтів віком> 70 років слід проводити ретельну діагностику та оцінку можливих супутніх захворювань. Летальність після операцій зростає особливо з віком> 80 років, а також залежить від стадії пухлини, тяжкості та кількості супутніх захворювань, а також від ступеня можливої ​​резекції легені. Смертність особливо висока після пневмектомії порівняно з лобектомією.

хіміотерапія

У певних ситуаціях, особливо у випадку з малооперабельними легеневими вузлами, при яких домагається зменшення пухлини і, отже, працездатності, неоад'ювантна хіміотерапія може бути призначена для передопераційного зменшення пухлини.

Відповідна ад'ювантна хіміотерапія рекомендується після резекції R0 та систематичної дисекції лімфатичних вузлів у пацієнтів з хорошим загальним станом на ІІ або ІІІ стадії відповідно до рекомендацій. Це в основному здійснюється за схемами, що містять цисплатин. Хіміотерапія часто проводиться разом з променевою терапією.

У разі неоперабельного раку легенів хіміотерапія може проводитися як частина остаточної хіміотерапії. Крім того, хіміотерапія може застосовуватися як частина паліативної терапії. На додаток до схем, що містять цисплатин, тут також використовуються цільові методи лікування (наприклад, інгібітори тирозинкінази, інгібітори PD-1). Передумовою цього є наявність певних генетичних маркерів.

Імунотерапія

За певних умов, таких як наявність лікуваних мутацій, таких як EGFR або ROS1, пацієнтам із запущеною стадією пухлини може бути запропонована імунотерапія. Для цього доступні різні речовини, наприклад інгібітори CTLA4, такі як іпілімумаб, анти-VEGF-антитіло, бевацизумаб, анти-EGFR-антитіло, нецитумумаб, або анти-PD1-антитіло, рівеньлумаб. Ці імунотерапії в основному застосовуються у випадках доведеної мутації водія та запущеної стадії пухлини (IV).
Додаткову інформацію можна знайти в настановах.

Випромінювання

Радіація може бути використана для лікування недрібноклітинного раку легенів у непрацездатних пацієнтів. Це також показано після неповної резекції. Він також використовується як частина одночасної радіохіміотерапії. Якщо присутні метастази в мозок та / або кістки, для лікування метастазів можна використовувати опромінення.

прогноз

Відносна 5-річна виживаність (JÜR) для пацієнтів у Німеччині у 2013 р. Становила 16% для чоловіків та 21% для жінок. 5-JÜR багато в чому залежить від стадії пухлинного захворювання на момент постановки діагнозу, а також від ступеня диференціації та гістологічного типу пухлини.

Хоча 5-JÜR у стадії IA для недрібноклітинного раку легенів становить 69-89%, він знижується до 24-44% для стадії IIIA та 5-10% для стадії IIIB. На IV стадії час виживання зазвичай становить кілька місяців. 65% випадків раку легенів перестають працювати під час первинного діагнозу. Недрібноклітинний рак легенів має кращий прогноз, ніж дрібноклітинний рак легенів.

профілактика

Уникати активного тютюнопаління рекомендується для запобігання розвитку раку легенів. Крім того, слід уникати впливу пасивного диму. Навіть якщо рак легенів вже діагностовано, прогноз, як правило, покращується відмовою від куріння тютюну. Це може бути показано, наприклад, у хворих на рак легенів перед операцією, у хворих на рак легенів, які пройшли хіміотерапію, та у хворих на рак легенів до майбутньої променевої терапії.

Додатковим пунктом для профілактики є дотримання законодавчих норм охорони праці. Метою цього є уникнення професійного впливу певних факторів ризику. Тому існують заборони на використання певних речовин, що мають канцерогенні або мутагенні властивості. Крім того, існують вторинні профілактичні заходи щодо професійних онкологічних захворювань, які складаються з довічних профілактичних оглядів після закінчення опромінення.

Щоб зменшити ризик раку легенів від радону, застосовуються структурні заходи щодо зменшення експозиції в квартирах. Крім того, показання до іонізуючого випромінювання в медичній галузі суворо регламентовані. Рекомендація також рекомендує здорову дієту, багату фруктами та овочами, щоб зменшити ризик раку легенів.

!-- GDPR -->