дифтерія

визначення

Дифтерія (МКБ-10 A36.-) - це гостре, заразне, інфекційне захворювання, яке виникає особливо в дитячому віці. Збудниками є коринебактерії різних штамів. Деякі з цих штамів виділяють дифтерійний екзотоксин, який руйнує клітини різних частин тіла. Симптоми залежать від місця пошкодження тканини і можуть вражати, наприклад, глотку, гортань, мигдалини, ніс, кон’юнктиву, шкіру та рани. Перша інфекція проявляється найчастіше у вигляді глоткової дифтерії з псевдомембранозними ознаками та солодкувато-гнилого неприємного запаху з рота, а потім дифтерії гортані з гавкаючим кашлем, посиленням хрипоти та інспіраторним стридором (справжній круп). Без введення дифтерійного антитоксину інтоксикація може поширюватися систематично і мати летальний результат. Вакцинація - найкращий захист від дифтерії.

Епідеміологія

На щастя, випадки дифтерії стали рідкісними у Німеччині. У першій половині 20 століття в цій країні все ще були часті епідемії дифтерії; останній між 1942 і 1945 рр. У 1943 р. передбачалося близько 245 000 хвороб.

У серпні 1894 р. Сироватка від дифтерії була вперше доступна в аптеках як пасивна імунізація в німецькому рейху. У 1925 році була випущена перша вакцина проти дифтерійного анатоксину. Однак період до Другої світової війни затримав широке впровадження вакцинації.

У колишній НДР з 1961 року проводилася обов'язкова вакцинація проти дифтерії, яку отримували всі немовлята та діти. У наступні роки кількість випадків дифтерії значно впала або повернулася до нуля.

У західнонімецьких федеральних землях вакцинація поширилася з 1960 року. Постійна комісія з вакцинації (STIKO) Інституту Роберта Коха (RKI) Берлін не включала її як стандартну вакцинацію до календаря щеплень для немовлят та дітей до 1974 року. Між 1984 і 1990 роками кількість випадків у ФРН була одноцифровою.

Бустер-вакцинація проти дифтерії для дорослих рекомендується у возз’єднаній Німеччині з 1991 року, а з 2002 року - як звичайну бустерну вакцинацію в поєднанні з вакциною проти правця кожні десять років. Інфекції дифтерією спостерігались у поодиноких випадках після возз’єднання; кількість випадків зростає з 2010 року. Це пов’язано насамперед із збільшенням шкірної дифтерії.

У період між 2001 і 2016 рр. В РКІ було повідомлено про 80 ​​захворювань, спричинених токсинопродукуючими коринебактеріями. Сезонні піки частоти випадків дифтерії припадають на осінньо-зимові місяці.

Епідеміологічні дані про вакцинацію в Німеччині

З 2005 року РКІ щороку реєструє показники вакцинації випускників шкіл. Рівень вакцинації проти дифтерії у дітей постійно перевищує 95 відсотків. На відміну від цього, загальнонаціональне дослідження (DEGS 1) між 2008 і 2011 роками показало, що, незважаючи на рекомендації STIKO, лише трохи більше половини дорослих отримали прискорену вакцинацію проти дифтерії за останні десять років. Рівень вакцинації у вікових групах від 18 до 79 років відрізнявся лише незначно між собою. Низький рівень захворюваності серед дорослих зумовлений лише високим рівнем вакцинації дітей та захистом стада.

Печера: Цей захист не застосовується до закордонних поїздок, тому імунізацію слід оновити принаймні перед поїздкою в ендемічні райони.

Епідеміологія у всьому світі

Інфекції дифтеріями Corynebacterium (C.) трапляються у всьому світі. З моменту впровадження вакцинації проти дифтерії в регіональних та надрегіональних програмах вакцинації немовлят та дітей, захворюваність та смертність від дифтерії різко впали в цілому. Однак цей успіх може бути ще кращим. У 2015 році лише дві третини всіх штатів досягли рівня вакцинації проти дифтерії, правця та кашлюку понад 90 відсотків. У шести країнах рівень вакцинації немовлят у 2015 році був навіть нижче 50 відсотків. Сюди входять Сирія, Сомалі, Південний Судан, Центральноафриканська Республіка та Екваторіальна Гвінея за межами Європи та Україна в Європі.

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), більшість випадків дифтерії трапляється в субтропічних країнах, особливо в Індії. У 1990-х роках це також все частіше спостерігалося в країнах колишнього Радянського Союзу.

Corynebacterium diphtheriae проти Corynebacterium ulcerans

У багатьох країнах Африки, Азії, Південної частини Тихого океану та Східної Європи випадки ендемічної дифтерії реєструються насамперед через C. diphtheriae. На відміну від цього, зараження людини токсигенною C. ulcerans здебільшого трапляється в західних промислових країнах, в середині 20 століття переважно після контакту з худобою і особливо після споживання сирих молочних продуктів. Більшість інфекцій, діагностованих у Німеччині з тих пір, були придбані в країні та засновані на контакті з домашніми тваринами (собаками та котами), а також із сільськогосподарськими тваринами (наприклад, свинями).

причини

Дифтерія в основному спричинена Corynebacterium diphtheriae, рідше C. ulcerans та C. pseudotuberculosis. Респіраторна дифтерія, локалізована у глотці та гортані, а також шкірна дифтерія, класично засновані на штам продукуючих дифтерійний токсин C. diphtheriae з сімейства Actinomycetales, роду Corynebacterium.

Коринебактерії є факультативно анаеробними, нерухомими, не спороутворюючими, некапсульованими, каталазопозитивними, грампозитивними паличками із типово зовнішнім виглядом. Чотири біотипи диференційовано від C. diphtheriae на основі різних біохімічних критеріїв, таких як морфологія колоній, гемолітична активність та реакції бродіння цукру: C. gravis, intermedius, mitis та belfanti.

На додаток до класичного збудника C. diphtheriae, токсигенні штами головним чином зоонозних видів C. ulcerans (зустрічаються у численних видів тварин) і, дуже рідко, C. pseudotuberculosis (зустрічаються у овець та кіз як збудник казеозного лімфаденіту). стає все більш важливим. У людини Corynebacterium ulcerans в першу чергу викликає дифтерію шкіри.

Дифтерійний токсин

Вірулентність збудників дифтерії в першу чергу залежить від дифтерійного токсину (ДТ). Ген утворення токсину кодується на конкретних коринефагах.Нетоксигенні штами C. diphtheriae можуть набувати синтез DT шляхом фагової конверсії.

Епідеміологічне значення та клінічне значення нетоксигенних штамів досі незрозумілі. Клінічна картина варіюється і варіює від ангіни до окремих випадків важкого ендокардиту.

Безсимптомні носії токсигенної C. diphtheriae надзвичайно рідкісні або майже неможливі в Західній Європі. Крім того, нетоксигенні C. diphtheriae (особливо при раневих інфекціях) виявляються набагато частіше, ніж токсигенні C. diphtheriae у західноєвропейських країнах. Спектр симптомів токсигенної C. diphtheriae варіюється від безсимптомної колонізації шкіри та / або слизової оболонки до інвазивних інфекцій з потенційно смертельними симптомами токсину, такими як аритмія та параліч дихання.

Шлях зараження

C. diphtheriae зазвичай передається через краплинну інфекцію, кашляючи, чхаючи або цілуючи у разі інвазії дихальними шляхами. Інші шляхи зараження - це прямий контакт з ураженнями дифтерії шкіри або інфекційними виділеннями. Крім того, відбувається непряма передача через забруднений матеріал - особливо у випадках спалаху із групами людей з поганими гігієнічними стандартами. Також описані лабораторні інфекції, спричинені діяльністю, що призводить до утворення аерозолю.

C. ulcerans передається майже виключно через контакт із зараженими або колонізованими тваринами, такими як собаки та коти, особливо у Великобританії. Крім того, не можна виключати зараження через вживання непастеризованих молочних продуктів. Передача C. ulcerans від людини до людини практично невідома.

Інкубаційний період

Інкубаційний період зазвичай становить від двох до п’яти, рідше до десяти днів.

Безсимптомні особи можуть переносити та передавати токсигенні коринебактерії протягом інкубаційного періоду, протягом багатьох тижнів під час одужання та деякий час після реконвалесценції; однаково здоровий протягом невизначеного періоду часу. Мікробні носії можна очистити за допомогою антибіотикотерапії.

Тривалість зараження

Хворі на дифтерію є інфекційними, доки коринебактерії можна виявити у виділеннях та ранах. Люди, які не отримували лікування, передають збудника захворювання в середньому від двох до чотирьох тижнів. Пацієнти з хронічними ураженнями шкіри, наприклад, виразками при цукровому діабеті або хронічною венозною недостатністю, можуть колонізуватися з бактеріями протягом шести місяців і більше.

Ефективна антибіотикотерапія припиняє виведення збудника і, отже, інфекційність приблизно через 48-96 годин. Місцеві антисептичні заходи підтримують реабілітацію хронічної інфекції рани або колонізацію.

Патогенез

Бактерії дифтерії потрапляють в організм через слизові оболонки, рани та кон’юнктиву і розмножуються там. Дифтерійний токсин, утворений штамами C. diphtheriae, складається з меншої субодиниці A і більшого фрагмента B. Зі своєю частиною А токсин зв’язується з клітиною господаря. Потім розщеплений B-фрагмент проникає в клітину-мішень і стикується з гепаринозв'язуючим EGF-подібним фактором росту (HB-EGF). Токсин поглинається внутрішньоклітинно у вакуолі, а частина А відщеплюється. Після індукованого ферментами інгібування фактора подовження транслоказа трансферної РНК інактивується, а біосинтез білка пригнічується - клітина гине. Для знищення клітини достатньо однієї молекули токсину.

У верхніх дихальних шляхах, особливо в області носоглотки, протягом кількох днів осідає некротичний коагулум бактерій, клітини епітелію, що лущиться, фібрин, лейкоцити та еритроцити. Це призводить до появи сіруватих, брудних, приклеєних псевдомембран, типових для дифтерії. Якщо вони поширюються на гортань, виникають типові симптоми дифтерії гортані.

Залежно від прояву токсини іноді опосередковують параліч місцевих м’язів. Після системної інвазії та всмоктування токсину можливе некротичне пошкодження ниркових канальців та паренхіми печінки; на додаток - генеративна тромбопенія, виражена кардіоміопатія та демієлінізація нейронів.

Симптоми

Симптоми проявляються приблизно через два-шість днів після зараження збудником. Клінічна картина багато в чому залежить від токсичності штаму бактерій, а також від порталу проникнення, системного поширення та індивідуального імунітету.

Основне розрізнення дихальної та шкірної дифтерії. Дихальна дифтерія насамперед включає інфекції мигдалин, глотки, гортані та носа. Усі форми можуть зливатися одна в одну. Шкірна форма включає дифтерію шкіри, кон'юнктиви та рани.

Дифтерія мигдалю та глотки

Після вторгнення патогенів у верхні дихальні шляхи симптоми зазвичай починаються в області глотки та мигдалин. Дифтерія мигдалю та глотки асоційована проромально з:

  • загальне відчуття хвороби
  • Виснаження
  • втома
  • Нудота (зазвичай без блювоти)
  • Головний біль, біль у кінцівках та животі
  • Поступово підвищується температура, але без характерної кривої температури
  • можливо озноб

У подальшому перебігу спостерігається виражене відчуття хвороби, біль у горлі, порушення ковтання, осиплість голосу, інспіраторний стридор, парез м’якого піднебіння та хворобливі набряки передніх шийних лімфатичних вузлів. Протягом двох-трьох днів глотка і небо, а згодом також язичок і мигдалини покриваються білувато-сірими до жовто-коричневими, міцно прилипаючими псевдомембранами. Ця стенокардія часто викликає солодкий і ледачий фетор, який є типовим для дифтерії. При спробі їх вилучення квитанції часто червоніють і кровоточать. Мембрани можуть поширюватися на гортань і викликати дифтерію гортані.

Дифтерія гортані

Дифтерія гортані або справжній круп зазвичай є результатом дифтерії глотки, але може також виникати як основний ефект. Типовими скаргами є:

  • посилення хрипоти до афонії
  • гавкаючий кашель або круп
  • Задишка
  • наростаючий стридатор вдиху
  • яремні та міжреберні ретракції
  • блідість
  • ціаноз
  • можливо лихоманка
  • Страх і тривога
  • ступор
  • кома

Іншими характерними симптомами дифтерії гортані є набряки та ніжні, болючі, набряклі лімфатичні вузли. Набряк продовжується від кутів щелепи до лімфатичних вузлів вух, горла, підборіддя та шиї. Тістоподібна потовщена шия і нижня щелепа відома як так звана шийка Цезаря або Колум проконсулар.

Чим більше затруднені дихальні шляхи, тим нижче подача повітря. Частково відокремлені оболонки, що плавають в області гортані, можуть повністю перешкоджати дихальним шляхам і викликати додатковий ларингоспазм. Після аспірації мембранних частинок, бактерій та / або гною іноді розвивається абсцедуюча бронхопневмонія.

Без лікування хворі помирають від задухи. Через цю клініку дифтерія гортані також відома як задушливий ангел дітей.

Носова дифтерія

Носова дифтерія стала рідкісною в наші дні. Якщо так, переважно це трапляється як легка форма у немовлят та маленьких дітей. Симптомами є незначне нездужання, неспокій, порушення носового дихання та погане пиття або обмежений прийом їжі в результаті дисфагії. Спочатку з одного або з обох боків з’являються серозні носові виділення, згодом також криваво-гнійні виділення з носа. Характерні роздратовані ніздрі та білуваті псевдомембранозні плями на носовій перегородці із загибеллю клітин та утворенням кірок.

Некласична дихальна дихальна система

У популяцій з високим рівнем вакцинації можуть спостерігатися ослаблені захворювання, як так звана некласична дихальна дифтерія. Діагностовані випадки клінічно схожі на стрептококову ангіну або бактеріальний фарингіт без утворення псевдомембран. Ці легкі курси в основному вражають людей, які ще не були повністю імунізовані, а через зниження імунітету страждають люди, яким занадто давно зробили прискорену або додаткову щеплення.

Дифтерія шкіри

Дифтерія шкіри та рани різниться в клінічній картині і часто схожа на інші шкірні захворювання, такі як екзема, псоріаз та імпетиго контагіоза. Особливо це проявляється після незначних травм або укусів комах. На шкірі та слизових оболонках утворюються жирні ексудати, зрідка із сірими покривами. Зазвичай уражаються нижні кінцівки. Характерними є незагойні виразки, еритема та набряки, які, здається, вибиваються. Можливі змішані інфекції стрептококами та / або стафілококами.

Шкірні інфекції від токсигенних штамів C. diphtheriae зазвичай набувають у тропіках або субтропіках. Якщо розмір ураження менше 2 см2, виділення токсину є низьким, тож навряд чи можна очікувати токсичних ускладнень. Однак іноді пацієнти з рановою дифтерією є джерелом інфекції для дифтерії горла самі по собі або в тісному контакті.

На відміну від імпортованих токсигенних штамів, що викликають шкірну дифтерію, переважна більшість інфекцій шкіри C. diphtheriae, придбаних у західних індустріальних країнах, можна простежити до нетоксигенних штамів. Пацієнти з високим ризиком - це в першу чергу люди з поганими гігієнічними стандартами, наприклад бездомні або люди, які вживають алкоголь та / або наркотики.

Злоякісна системна дифтерія

Перш за все токсична дифтерія може розвинутися протягом декількох годин від того, що здається легким початком. Слизова оболонка рота і горла набрякає набрякло і покривається зеленувато-чорними відкладеннями.

Вторинна токсична дифтерія розвивається, незважаючи на ранню серотерапію. Докази поширюються на мигдалини і забарвлюють їх у коричневий колір. Також типовими є:

  • перитонзилярний та залізистий набряк
  • носова кровотеча
  • Гематурія, гематохезія
  • Міокардит, ендокардит
  • ураження нирок альбумінурією та виведення гіалінових гіпсів та канальцевого епітелію
  • демієлінізуючий периферичний неврит
  • Полінейропатія
  • Параліч Велуму з носовою мовою та дисфагією (через два тижні)
  • Парез очей, обличчя, тулуба та дихальних м’язів (через три та чотири тижні)
  • порушення серцево-судинної системи аж до кардіогенного шоку
  • Раптова серцева смерть на початку захворювання, іноді лише через чотири-шість тижнів, навіть при низькому стресі - тому необхідний постійний постільний режим

Ускладнення

При дифтерії можливі різноманітні ускладнення. Потенціал ризику залежить від збудника та імунного статусу. Поширені респіраторні, серцеві, неврологічні та ниркові ураження:

  • обструкція дихання верхніх дихальних шляхів в результаті вираженого псевдомембранного формування
  • пневмонія
  • Міокардит з аритміями та АВ-блокадою
  • вазомоторний шок
  • неврологічні розлади, такі як висхідний параліч, подібний до синдрому Гійєна-Барре з парестезією (параліч Ландрі)
  • гостра ниркова недостатність
  • Закладена печінка
  • Легенева емболія

Диференціальні діагнози

Диференціальні діагнози при дихальній дифтерії (класичні або некласичні) включають:

  • Стрептококовий або вірусний фарингіт та тонзиліт
  • Стенокардія (особливо стенокардія Плаута-Вінченті)
  • інфекційний мононуклеоз
  • гострий епіглоттіт
  • Псевдо круп
  • кандидоз порожнини рота
  • оральний сифіліс
  • Аденовірусні інфекції

Диференціальними діагнозами при дифтерії шкіри є насамперед імпетиго, ранні інфекції та виразки іншого походження.

Діагностика

Діагноз дифтерії в основному базується на анамнезі (включаючи контакт з тваринами), клінічній картині та фізичному обстеженні. Навіть якщо є незначна підозра на дифтерію, необхідно розпочати госпіталізацію. Там діагноз підтверджується або виключається лабораторною діагностикою.

Лабораторна діагностика

У разі клінічної підозри на дифтерію необхідно негайно розпочати лабораторну діагностику із виявленням збудника з мазків горла (особливо під псевдомембраною, якщо вони є), мазків носа або мазків рани. Мазки слід брати відразу після надходження в лікарню та до початку специфічної терапії. Оскільки для вирощування потрібні спеціальні культуральні середовища, лабораторію слід заздалегідь повідомити про підозру на діагноз дифтерія.

Культурні докази надаються через збагачувальні та вибіркові засоби масової інформації. Потрібно два-чотири дні, щоб отримати результат біохімічної диференціації або виявлення за допомогою матрично-лазерної десорбційної іонізації з використанням мас-спектрометра часу прольоту або лазерної десорбції за допомогою матриці - часу масової спектрометрії польоту (MALDI-TOF-MS ). Генотипування з високою пропускною здатністю, пов’язане з MALDI-TOF-MS, також використовується у звичайних лабораторіях для виявлення та аналізу патогенів. Це призводить до постійно зростаючих знахідок у C. diphtheriae та C. ulcerans - іноді лише як випадкові знахідки у разі змішаних інфекцій або колонізацій.

Через клінічну та епідеміологічну здатність штамів до ДТ RKI рекомендує три потенційно токсигенні Corynebacterium spp. (C. diphtheriae, C. ulcerans і C. pseudotuberculosis) на токсигенність.

При класичній респіраторній дифтерії лабораторно-діагностичне обстеження включає виділення збудника та виявлення виділеного дифтерійного токсину з виділеного штаму. Відповідними методами є токсична ПЛР та імунопреципітаційний тест Елек-Оухтерлоні. Останній рекомендується з огляду на будь-які токсично-позитивні штами, що не секретують DT, - але в багатьох лабораторіях він використовується рідко через хибнонегативні результати. RKI пропонує можливість негайно направити підозрілі штами до консультативної лабораторії щодо дифтерії для виявлення вільних токсинів. Тести на стійкість, диференціацію штамів і типізацію, наприклад, за допомогою MLST або наступного покоління для визначення ідентифікації ланцюгів інфекції, можна проводити там одночасно.

Незважаючи на інфекцію, надійної відповіді на антитіла немає. Специфічні анатоксинні антитіла можуть бути кількісно визначені в сироватці крові за допомогою комерційних тестів. Однак тести нейтралізації на культурах клітин в даний час є золотим стандартом. Ці тести в основному використовуються для епідеміологічних обстежень - і лише у виняткових випадках для перевірки стану вакцинації.

Від імені Німецького товариства гігієни та мікробіології (DGHM) були розроблені додаткові деталі щодо мікробіологічної діагностики. Їх можна знайти в мікробіологічно-інфекційних стандартах якості (MiQ).

терапія

Раннє лікування вирішально впливає на перебіг захворювання. З цієї причини пацієнти повинні бути госпіталізовані до лікарні в екстрених ситуаціях та розміщені в ізоляції, якщо у них є найменші підозри на дихальну дифтерію.

Після мазка - не чекаючи лабораторних діагностичних доказів - слід негайно розпочати специфічне введення антитоксину та паралельно підтримуючу антибіотикотерапію. Швидкий початок лікування є дуже важливим, оскільки клітинно-зв’язаний дифтерійний токсин вже не можна нейтралізувати.

Одночасна антибіотикотерапія жодним чином не замінює введення антитоксинів. Він служить лише для знищення збудника.

Такі ускладнення, як легенева емболія, ниркова недостатність, розлади ЦНС, серцева недостатність або аритмії, іноді вимагають інтенсивного медичного лікування, можливо, за допомогою інтубації та штучної вентиляції легенів.

Введення антитоксину

Дифтерійний антитоксин нейтралізує вільно циркулюючий токсин, який ще не всмоктався внутрішньоклітинно (і, отже, зв’язаний з клітинами), і запобігає прогресуванню захворювання. Дифтерійний антитоксин складається з імуноглобулінів коней, які часто викликають серйозні анафілактичні реакції у людей. Тому введення категорично рекомендується лише у стаціонарних умовах. Відповідно до інструкцій виробника, перед введенням рекомендується проводити попередній тест. Антитоксини можна замовляти в аварійних складах наркотиків, створених регіональними камерами фармацевтів.

У більшості пацієнтів із шкірною дифтерією кількість поглиненого токсину недостатня, щоб викликати системні симптоми. Тому введення антитоксину, як правило, не є необхідним. Цей варіант можна обговорювати лише у випадку великих виразок більше 2 см2 з утворенням псевдомембран.

Ерадікаційна терапія антибіотиками

Метою антибіотикотерапії є знищення збудників дифтерії з метою попередження подальших інфекцій. Він застосовується лише разом із ним, а не замість зазначеної дози антитоксину.

Перед початком антибіотикотерапії обов’язково беруть бактеріологічні зразки для визначення чутливості або чутливості збудників хвороби (резистограма). Відповідними активними інгредієнтами для розрахованого лікування антибіотиками є пеніцилін або еритроміцин, у разі непереносимості також інші макроліди, наприклад азитроміцин або кларитроміцин.

На відміну від C. diphtheriae, C. ulcerans регулярно виявляє стійкість до кліндаміцину in vitro.

Терапія триває загалом 14 днів, залежно від тесту на стійкість до антибіотиків. Успіх лікування слід перевіряти за допомогою зразків носоглотки та / або мазків горла або, у разі дифтерії шкіри, зразків носоглотки та мазків шкіри.

прогноз

Прогноз залежить від вірулентності залучених коринебактеріальних штамів, локалізації інфекції, віку та імунного статусу або захисту від вакцинації пацієнта, а також латентності до введення антитоксину.

Загальний рівень смертності від дихальної дихальної системи становить від 5 до 10 відсотків. Це може становити від 20 до 40 відсотків для дітей у віці до 5 років та дорослих старше 40 років і до 100 відсотків для ураження серця.Якщо токсичні симптоми подолані, прогноз відносно хороший.

Печера: Подолана хвороба не призводить до тривалого імунітету. Ось чому щеплення іноді призначають навіть після дифтерії в анамнезі.

профілактика

На сьогодні найбільш ефективною профілактикою є вакцинація проти дифтерії. Вакцинація спрямована проти дифтерійного токсину, а не проти самої коринебактерії. Антитоксичний імунітет, опосередкований вакциною, значною мірою запобігає дифтерійним захворюванням, особливо серйозним перебігам. Інфекція або колонізація Corynebacteria ssp. все ще можливо, однак. Як результат, у вакцинованих людей часто виникають некласичні симптоми дифтерії або виступають носіями мікроба.

Вакцина заснована на дифтерійному токсині з C. diphtheriae. Через різницю послідовностей токсину C. diphtheriae та C. ulcerans, на даний момент часу неможливо чітко оцінити, наскільки добре вакцина також захищає від дифтерійних захворювань, спричинених C. ulcerans. Однак експерти з вакцинації вважають захист перехресно реагуючими антитілами дуже ймовірним.

Рекомендації щодо вакцинації

STIKO рекомендує вакцинацію проти дифтерії як стандартну вакцинацію для немовлят, дітей, підлітків та дорослих. Первинна вакцинація повинна проводитися у віці від 2, 3, 4 та від 11 до 14 місяців, а додаткова вакцинація - від 5 до 6 років та від 9 до 17 років.

Захист від вакцинації з часом зменшується. Тому в зрілому віці кожні десять років рекомендується посилення як вакцинація проти Td або одноразова комбінація із коклюшним компонентом, як Tdap, або, якщо вказано, із компонентом поліомієліту, як Tdap-IPV.

Рекомендації щодо компенсації щеплень дітям, підліткам та дорослим з неповним або невідомим вакцинаційним статусом проти дифтерії (включаючи потенційні вакцини для первинної імунізації дітей віком від п'яти до шести років та дорослих) можна знайти в розділі 6 поточного СТІКО рекомендації.

Заходи щодо окремих хвороб (дифтерійна хвороба та підозрілі випадки)

Людей, які страждають на дифтерію, або тих, хто підозрює її, слід ізолювати відразу після надходження до лікарні. Вихователі повинні мати сучасний захист від щеплень. При вході в кімнату для пацієнтів слід дотримуватись захисних заходів проти краплинних інфекцій (дифтерійна респіраторна хвороба) або контактних інфекцій (дифтерія шкіри). Рани та виразки у хворих на дифтерію шкіри повинні бути добре покриті, щоб запобігти зараженню.

Виділення, включаючи захисні заходи від передачі крапель та контактів, може бути повторно видалено лише в тому випадку, якщо посіви з двох мазків із горла та носа або, у разі дифтерії шкіри, горла та шкіри дають негативний результат на токсиноутворюючий C. дифтерії, C. ulcerans або C. виявляють псевдотуберкульоз. Перед тим, як взяти перший мазок, після закінчення антибіотикотерапії повинно пройти щонайменше 24 години. Крім того, між двома мазками повинен бути інтервал не менше 24 годин. Контрольний мазок може бути показаний ще через два тижні.

Можливо, доведеться розглянути амбулаторне лікування для осіб, які страждають на дифтерію шкіри у загальному загальному стані. Слід уникати контактів з іншими людьми, наскільки це можливо, поки терапія ерадикації антибіотиків не буде завершена. Успіх викорінення перевіряється лабораторною діагностикою. Як і в стаціонарних випадках, доглядачі повинні зробити щеплення від дифтерії та вжити відповідних заходів захисту від передачі контакту.

У людей з нетиповою клінічною картиною - із слабкими респіраторними симптомами без псевдомембранних або шкірних виразок - і доведеними збудниками C. diphtheriae або C. ulcerans, але все ще без підтвердження токсину, початок заходів боротьби з інфекцією може бути відкладено до отримання токсину отримується. Рішення приймає департамент охорони здоров’я з урахуванням:

  • індивідуальні ризики
  • епідеміологічний контекст
  • Історія подорожей
  • Ризик впливу
  • Діяльність суб’єкта даних
  • розрахунковий час до отримання результату токсину

Запобігання зараженню

Необхідно вжити адекватних заходів дезінфекції на цій ділянці, наприклад, в лікарняній палаті або в квартирі пацієнта, щоб запобігти передачі збудника і, отже, інфекції. Всі предмети, з якими пацієнт або його виділення контактували, повинні бути продезінфіковані поверхневим дезінфікуючим засобом із доведеною антибактеріальною ефективністю. Правильна дезінфекція рук необхідна. Деталі заходів щодо дезінфекції необхідно обговорити з відділом гігієни лікарні або відповідальним відділом охорони здоров’я.

Якщо довготривалого імунітету не вдається продемонструвати після зараження збудниками дифтерії, RKI рекомендує базову імунізацію після реконвалесценції - залежно від задокументованого статусу вакцинації. Якщо остання вакцинація була більше дванадцяти місяців тому, рекомендується прискорене щеплення проти дифтерії.

Поведінка в громадських закладах

Відповідно до розділу 34 (1) IfSG, людям, які страждають на дифтерію або підозрюють її на дифтерію, забороняється відвідувати громадські заклади, такі як дитячі садки, школи та будинки відповідно до розділу 33 IfSG. Крім того, не можна проводити жодну діяльність, у якій існує контакт із тими, хто там знаходиться. Заходи слід дотримуватися, поки, згідно з медичним судженням, більше не буде побоювання розповсюдження хвороби.

Відповідно до розділу 34 (2) IfSG, екскретори токсин-позитивних Corynebacterium spp. лише з дозволу департаменту охорони здоров’я та з урахуванням захисних заходів:

  • увійти до приміщень, що використовуються для роботи громадської установи
  • Користуватися зручностями закладу
  • брати участь у заходах, організованих об’єктом громади.

Відповідно до § 34 абз. 7 IfSG існують винятки із згаданих заборон щодо об’єктів, перелічених у § 33 IfSG. Компетентний орган та управління охорони здоров’я приймуть рішення про затвердження, якщо певні заходи можуть запобігти передачі дифтерії.

Заходи щодо безсимптомних носіїв мікробів

Асимптоматичні особи також можуть бути колонізовані токсигенними C. diphtheriae, C. ulcerans або C. pseudotuberculosis. Ці мікроби-носії повинні:

  • бути проінформованим про клінічну картину
  • отримати інструкції для самоаналізу
  • зверніть увагу на можливий розвиток симптомів
  • Наскільки це можливо, уникайте близьких побутових контактів з іншими людьми (залежно від ризику передачі, домівка будинку може бути доречною)
  • отримувати терапію ерадикації антибіотиків пеніциліном, еритроміцином або кларитроміцином відповідно до режиму для близьких контактних осіб

Успіх терапії перевіряють після завершення введення антибіотика двома мазками з горла та носа або двома мазками з горла та шкіри у разі дифтерії шкіри. Перший зразок слід взяти не раніше ніж через 24 години після закінчення антибіотикотерапії. Крім того, між двома мазками повинен бути інтервал не менше 24 годин.
Якщо остання прискорена вакцинація проти дифтерії була більше дванадцяти місяців тому, після завершення лікування рекомендується одноразова прискорена вакцинація проти дифтерії. Якщо основна імунізація неповна або відсутня, її потрібно швидко завершити або розпочати.

Заборони діяльності

Якщо існує ризик того, що особи, які працюють у галузі медицини та / або в комунальних закладах згідно з § 34 IfSG, можуть передавати токсиноутворюючі коринебактерії, негайно забороняти діяльність згідно з § 31 IfSG, як правило, слід винести. Те ж саме стосується пацієнтів із шкірною дифтерією, які працюють у харчовій галузі, особливо у виробництві та переробці молока та молочних продуктів (див. Розділ 42 IfSG).

Робота з контактними особами

Ризик зараження дифтерією безпосередньо залежить від близькості та тривалості контакту з пацієнтом. Через свою епідеміологічну значущість, РКІ рекомендує особам, що контактують з особами, антибіотичну постконтактну профілактику (ПЕП). Близькими контактними особами є, наприклад, люди у спільному домогосподарстві або в комунальних закладах, що мають домашній характер, таких як школи-інтернати, гуртожитки та казарми, а також люди, які тимчасово перебувають поруч із хворими, якщо вони безпосередньо потрапили під ротоглотку секрети хворого на дифтерію або, у разі шкірної дифтерії, непокрита рана. PEP, як правило, корисний, якщо контакт існує або існував протягом можливого інкубаційного періоду.

Відповідальний департамент охорони здоров’я вирішує, кого класифікують як тісно контактуючу особу, і тому він повинен отримати ПЕП після індивідуального обстеження. Класифікація:

  • Люди, які сплять в одному домогосподарстві з хворою людиною
  • Люди, які ділять квартиру / коридор / кухню з хворою людиною (по-домашньому)
  • Діти в одній групі дитячого садка (або, можливо, закладу)
  • Однокласники в класній спільноті
  • Люди, які перебувають у тісному фізичному контакті з хворою людиною, особливо коли цілуються, гладять або займаються сексом
  • Люди, які проводили реанімацію з рота в рот або інтубацію без відповідних захисних заходів
  • Люди, які проводили догляд за ранами при шкірній дифтерії без відповідних захисних заходів

Контактними особами, які, як правило, не потребують PEP, є:

  • Друзі, родичі або подібні люди, які регулярно відвідують господарство
  • Колеги по роботі, які мають спільний офіс
  • Медичний персонал у контакті з хворим, але без безпосереднього контакту з ротоглотковим секретом або без опромінення рани

Печера: Наведені вище приклади призначені лише як довідник і не претендують на повність або загальність.

RKI рекомендує такі заходи для всіх тісно контактуючих осіб:

  • Збір мазків з носа та горла або відповідних уражень шкіри при шкірній дифтерії для культур перед початком прийому антибіотику PEP
  • Інформація та освіта про дифтерію
  • Запит на самоаналіз
  • Примітки щодо виникнення клінічних симптомів протягом десяти днів, починаючи з дня останнього контакту з пацієнтом
  • Введення антибіотика PEP незалежно від стану вакцинації та результату мазків (для інкубації та / або ерадикаційної терапії, щоб уникнути ланцюга зараження) бензилпеніциліном i.m. у вигляді одноразової дози або еритроміцину перорально протягом семи днів (у разі непереносимості азитроміцин або кларитроміцин підходять для антибіотиків з ПЕП)

Якщо остання прискорена вакцинація проти дифтерії була більше п'яти років тому, рекомендується одноразова вакцинація проти дифтерії. Якщо основна імунізація відсутня або неповна, її слід розпочати або завершити.

Введення дифтерійного антитоксину не є загальним заходом ПЕП для осіб, що знаходяться в тісному контакті.

Контактні особи без вузької класифікації без введення ПЕП, наприклад, у комунальних установах, також повинні бути проінформовані про клінічну картину дифтерії та заохочені спостерігати за появою клінічних симптомів. Бажаний контроль за книгою щеплень.

Усі вищезазначені норми щодо громадських установ також застосовуються до людей, у спільній квартирі яких, згідно з медичним судженням, є захворювання або підозра на дифтерію. Відповідно до розділу 34 (3) IfSG, їх слід негайно виключити з об’єкта громади.

Повторний допуск до громадського закладу або скасування заборони на діяльність буде видано відповідним відділом охорони здоров’я.

Успішне завершення терапії та результати мікробіологічних висновків повинні бути засвідчені лікарем із письмовим сертифікатом.

Дія на випадок спалаху

При респіраторній дифтерії найбільш сприятливого перебігу захворювання можна досягти, якщо:

  • підозрюваний діагноз ставиться якомога раніше
  • інструктаж для стаціонару відбувається негайно
  • лікування антитоксином та антибіотиками починається негайно, якщо є клінічні підозри

Спалахи дифтерії можна запобігти завдяки високому рівню вакцинації серед населення та своєчасному прийому антибіотиків ПЕП із близькими контактними особами. З огляду на це, RKI рекомендує швидко запобігти вакцинації проти дифтерії на випадок спалаху відповідно до рекомендацій відповідальних органів охорони здоров’я.

Робота з тваринами як джерелом зараження при інфекціях C. ulcerans та C. pseudotuberculosis

Домашні тварини та сільськогосподарські тварини є частими джерелами зараження, особливо у випадках C. ulcerans людини. Ось чому при проведенні анамнезу завжди потрібно ставити питання про контакт з тваринами. Після відповідної оцінки ризику в контексті пошуку джерел може мати сенс звернутися до ветеринарної підтримки для збору зразків.

Печера: Заздалегідь уточніть припущення витрат у відповідній медичній або ветеринарній службі

Людські та ветеринарні ізоляти, що мають епідеміологічне значення, можна направити до консультативної лабораторії щодо дифтерії для тонкого типізації після попередньої консультації.

В даний час не існує жодних доказових рекомендацій щодо поводження із симптоматичними чи безсимптомними тваринами, які є носіями токсигенної Corynebacterium spp. є. Однак були описані позитивні індивідуальні повідомлення про ерадикаційну терапію домашніх тварин (собак, котів) як частини управління інфекційними захворюваннями людини.

Обов'язок звітування згідно з IFSG

Відповідно до § 6 абз. 1, п. 1 IfSG, про підозру на хворобу, хворобу та смерть від дифтерії необхідно повідомити поіменно у відділ охорони здоров’я. Те саме застосовується відповідно до розділу 7 (1) IfSG у разі прямого або непрямого виявлення токсиноутворюючої Corynebacterium spp., Якщо також є ознаки гострої інфекції.

У Саксонії, згідно з розпорядженням про розширення зобов'язань щодо звітності щодо інфекційних хвороб та патогенних мікроорганізмів згідно із Законом про захист від інфекцій (IfSGMeldeVO), також існує зобов'язання щодо звітування для екскреторів Corynebacterium diphtheriae.

Звіти слід робити якомога швидше. Вони повинні бути доступні до відділу охорони здоров’я не пізніше ніж через 24 години після того, як вони стали відомими.

У § 8 IfSG названі особи, зобов'язані подати звіт. Розділ 9 IfSG описує, яка інформація повинна / може бути передана до департаменту охорони здоров’я для звітування за іменами.

Обов'язок сповіщення згідно з IFSG

Відповідно до розділу 34 (6) IfSG, керівники громадських закладів повинні негайно повідомити відповідальний департамент охорони здоров’я:

  • якщо особи, які доглядають чи доглядають у вашому закладі, страждають на дифтерію або підозрюються в цьому,
  • якщо у вашій установі опікуються або наглядають особи, що виробляють токсини Corynebacterium spp. вийти на пенсію,
  • якщо, згідно з медичною оцінкою, особи, які доглядають або доглядають у спільних квартирах своїх закладів, хворі на дифтерію або підозрюються в цьому.

спосіб передавання

Відповідно до розділу 11 (1) IfSG, департамент охорони здоров’я передає компетентному державному органу лише випадки хвороби або смерті та докази збудників хвороби, що відповідає визначенню справи відповідно до розділу 2 (2) IfSG.

Підказки

4 грудня 1890 року світ вперше почув про терапію проти дифтерії, яка була відома як пасивна антитоксична імунізація. Цю новаторську розробку винаходили Еміль фон Берінг та Шибасабуро Кітасато. У 19 столітті в Німецькій імперії, до впровадження нового методу лікування, приблизно 50 000 дітей на рік помирали від дифтерії. Після введення сироватки від дифтерії через кілька років смертність впала з 52 до 25 відсотків. Це вдвічі зменшило кількість дітей, які померли від небезпечної інфекційної хвороби. Лікарі та батьки відсвяткували цей успіх як важливий етап у медицині, а фон Берінг - як рятівник дітей. У 1901 році німецький імунолог був удостоєний першої Нобелівської премії з медицини (або фізіології) за дослідження в галузі терапії сироватки крові.

!-- GDPR -->