Ендометріоз

визначення

Ендометріоз - це поширений, часто болючий, хронічний стан, при якому тканини, схожі на слизову оболонку матки, виявляються поза порожниною матки. Ці острівці слизової оболонки, відомі як вогнища ендометрія, призводять до типового болю, який зазвичай виникає циклічно з менструацією.

Епідеміологія

Приблизно у 4-12% всіх жінок розвивається ендометріоз між періодом статевого дозрівання та менопаузи, в Німеччині приблизно 40 000 щороку. Точної інформації про захворюваність не існує, ще й тому, що поширеність різниться залежно від клінічної ситуації. Для жінок з менструальними болями вона становить від 40 до 60%, для жінок з хронічними болями в животі - понад 30%, а для жінок з нездійсненим бажанням мати дітей - близько 20-30%. Лише половина жінок, про яких йде мова, мають симптоми.

Ендометріоз найчастіше діагностується у жінок у віці від 25 до 35 років. Середній вік пацієнтів становив 28 років на момент постановки діагнозу.

Патогенез

Патогенез та причини окремих форм ендометріозу суперечливі та не зовсім зрозумілі. Існує безліч пояснювальних моделей. Найважливіші перелічені нижче.

Теорія трансплантації

Теорія трансплантації за Сампсоном передбачає, що пухкі клітини слизової оболонки матки переносяться під час ретроградних менструацій через маткові труби, а також через кров, лімфатичні судини та під час операцій і осідають деінде.

Теорія метаплазії

У теорії метаплазії Мейєра вогнища ендометріозу виникають на місці із зародкових клітин порожнини очеревини, целомічного епітелію.

Теорія індукції

Теорія індукції - це поєднання теорії трансплантації та метаплазії.

Токсини навколишнього середовища

Токсини навколишнього середовища, такі як ПХБ, ДДТ або діоксини, можуть, серед іншого, мати подібний вплив на естрогени і, отже, можуть порушити роботу ендокринної системи під час пренатальної фази.

Генетичні та імунологічні фактори

Здається, генетичні фактори також відіграють певну роль у стані. Ендометріоз також був виявлений у родичів першого ступеня (матерів, сестер) хворих на ендометріоз із поширеністю 6,9%.

Також обговорюються імунологічні причини.

Однак жодна з представлених дотепер теорій не може пояснити складну картину ендометріозу. Швидше за все, слід припустити мультимодальну концепцію з раніше відомих теорій, в яких взаємодіє велика кількість різних факторів.

Симптоми

Основними симптомами ендометріозу є судоми, подібні до менструального циклу (дисменорея), але також виникають хронічні болі в животі та спині. Якщо уражений простір Дугласа, може також виникати біль під час статевого акту або болюча або утруднена дефекація. Також описані болі при сечовипусканні. Періодичні болі не корелюють ні з розмірами вогнищ ендометрія, ні з особливим анатомічним розташуванням. Приблизно у половини пацієнтів, однак, захворювання викликає незначні симптоми або взагалі відсутні.

Нижче перераховані симптоми ендометріозу:

  • Дисменорея
  • Тазовий біль
  • нудота
  • Симптоми кишечника
  • Тривалі і рясні менструації
  • Дискомфорт під час статевого акту (диспареунія)
  • Головний біль, запаморочення
  • Дискомфорт у шлунку
  • Небажана бездітність
  • Часті інфекції
  • Субфебрильна температура.

Діагностика

Середній інтервал часу до діагностики

Ендометріоз часто діагностується пізно. Середній час діагностики становить:

Вік пацієнтівЧас на діагностикуЖінки <19 років12,1 рокуЖінки> 30 років3,0 рокуПацієнти, які бажають мати дітей4,0 рокуПацієнти з проблемами малого тазу7,0 років


Причинами пізнього діагностування є неспецифічні симптоми, які, як і дисменорея, часто вважаються нормальними як для жінок, так і для лікарів. Як результат, скарги надходять із запізненням і часто трактуються неправильно, причому велика кількість диференціальних діагнозів є можливими причинами скарг.

Диференціальні діагнози

Серед іншого можливі такі диференціальні діагнози:

Гінекологічні захворюванняГастроентерологічні захворюванняУрологічні захворюванняАднекситзапальні захворювання кишечникаінтерстиціальний циститПередменструальний синдромДивертикульоз / дивертикулітхронічні інфекції сечовивідних шляхівСпайкиЗапоррецидивуючий гострий цистит / уретритНапруга в м’язах тазового днаНепереносимість лактозиСечокам’яна хворобакровотеча кісти яєчникаЦеліакіяДивертикул уретри Синдром подразненого кишечника


Підозра на наявність ендометріозу часто виникає після детального анамнезу виникнення та характеру болю, а також хвороб найближчих родичів.
Ручне дослідження малого тазу (вагінальне, ректальне, ректовагінальне) може виявити лише більші вогнища ендометрія. Вогнища вульви, піхви та зовнішньої шийки матки можна розглядати кольпоскопією.

Методи візуалізації, такі як трансвагінальна сонографія або МРТ, зазвичай виявляють лише більші вогнища ендометріозу.

Довести хворобу можна без сумніву лише за допомогою лапароскопії. Вогнища оцінюють візуально та частково або повністю видаляють для забезпечення тканини.
При гінекологічних операціях через розріз живота ендометріоз виявляється у 1–15%, у всіх гінекологічних лапароскопіях - у 5–53%, а при лапароскопії жінок, які бажають мати дітей, у 30–50%.

локалізація

Ендометріоз виникає в різних місцях:

інвазована структураЧастота зараження у відсоткахСакрутеринова зв’язка60Яєчники52Дугласова кімната28сечовий міхур15Ligamentum latum16Пряма кишка12Мезосальпінкс10Зв’язка ротондуму5Маткові труби2 - 8Додаток верміформіс2


Різні форми ендометріозу можна диференціювати за місцем їх виникнення.

Внутрішній генітальний ендометріоз

Ендометріальні вогнища всередині матки (інтерна), але поза слизовою оболонкою матки. Включається також ендометріоз фаллопієвої труби.

Аденоміоз матки

Залозиста тканина знаходиться в м’язах матки. Дисменорея може виникнути за кілька днів до менструальної кровотечі через затримку води (процес, що займає простір) в осередках ендометрію. Біль зазвичай стихає, коли починаються місячні.

Трубки ендометріозу

Це ендометріоз в області маткових труб. Можливі наслідки:

  • Гематосальпінкс (скупчення крові в матковій трубі)
  • Підвищений ризик позаматкової вагітності, оскільки саджанець може імплантуватися в осередок ендометрія
  • Запальні реакції з рубцюванням
  • Порушення моторики труб, d. H. Обмеження здатності рухатися, що є обов’язковою умовою транспортування яйцеклітини
  • Вторинна стерильність. Обов’язковою умовою є те, що згадані вище процеси розвиваються з обох сторін.

Зовнішній генітальний ендометріоз

Вогнища ендометрію знаходяться в області статевих органів (genitalis), але поза маткою (externa). Розрізнити можна за локалізацією:

Ендометріоз яєчників

Кров із вогнищ в яєчнику збирається, згущується і таким чином утворює порожнину (шоколадну кісту).

Вагінальний ендометріоз

Вагінальні вогнища ендометрію кровоточать одночасно з маткою, і тому часто залишаються непоміченими.

Ендометріоз Дугласа

Вогнища ендометрію в області Дугласа можуть призвести до спайок прямої кишки та матки через рубцювання. Обмежена свобода руху матки викликає біль під час статевого акту.

Екстрагенітальний ендометріоз

Вогнища ендометрію поза статевими шляхами також зустрічаються рідко - напр. B.:

  • У кишечнику - циклічна поява кров’янистого стільця
  • У сечовому міхурі - циклічно помітна кров у сечі (макрогематурія)
  • У легенях - кровохаркання (відкашлювання крові)
  • У м’язах - дуже рідко, помітно при потовщенні в результаті кровотечі.

терапія

Метою лікування ендометріозу є поліпшення якості життя шляхом усунення болю, порушення функції органів та (відновлення) фертильності. Розрізняють симптоматичну (лікування болю, наприклад, анальгетики), хірургічну та медикаментозну терапію та використання додаткових форм терапії (наприклад, методи розслаблення).

Оперативна терапія

Метою хірургічного лікування є видалення якомога більшої кількості вогнищ ендометрія шляхом екстирпації, електрокаутеризації або лазерної хірургії та відновлення анатомічних умов. Крім того, будь-які наявні спайки слід послабити.

Повне видалення широко поширеного дифузного ендометріозу в стінці матки (аденоміоз) може бути досягнуте лише шляхом видалення матки.

Лікувальна терапія

Що стосується стратегій медикаментозного лікування, то слід розрізняти симптоматичне лікування, особливо для полегшення болю, та переважно гормональну терапію, яка має прямий чи опосередкований вплив на ендометріоз.

Знеболюючі засоби

Застосовують ацетилсаліцилову кислоту, ібупрофен, диклофенак, напроксен або індометацин.

Гормональна терапія

Ефект на ендометріоз може бути досягнутий гормонально за допомогою однофазних комбінованих естроген-гестагенних препаратів («таблетки»), чистих гестагенів, таких як медроксипрогестерон ацетат, ципротерон ацетат, хлормадінон ацетат, левоноргестрел та дієногест, а також аналогів GnRH.

Якщо приймати безперервно без перерви («довгий цикл»), комбінації естрогену-прогестину призводять до регресії слизової оболонки матки та значного зменшення болю при ендометріозі. Однак немає гістологічних доказів впливу на стада.

При постійному застосуванні чисті гестагени призводять до блокування функції яєчників, інгібуючи вісь гіпоталамус-гіпофіз-яєчник і, отже, в оптимальному випадку - до аменореї. Це призводить до поліпшення болю, регресії або гальмування росту або утворення нового ендометріозу.

Аналоги GnRH також пригнічують вісь гіпоталамус-гіпофіз-яєчник і, таким чином, призводять до зниження рівня естрадіолу при збої менструального періоду після перших чотирьох тижнів. Виникають типові клімактеричні скарги, такі як припливи та розлади сну. Значне зниження щільності кісткової тканини (остеопороз) відбувається при тривалому лікуванні.

Додаткове лікування при одночасному введенні прогестинів або комбінацій естроген-прогестин може компенсувати симптоми та втрату кісткової маси, не помітно впливаючи на ефективність лікування ендометріозу. Тривалість лікування аналогом ГнРГ обмежена приблизно шести місяцями.

прогноз

Ендометріоз - це хронічне захворювання з високим рівнем рецидивів. Незалежно від оригінального лікування, будь то хірургічна реабілітація, придушення лікарських засобів функціонування яєчників або їх поєднання, частота рецидивів становить 20-80%. Рецидиви не можна запобігти, особливо після припинення лікування наркотиками. Їх можна відкласти лише на період гормонального лікування. Медикаментозне лікування аналогами ГнРГ протягом трьох-шести місяців після операції також збільшує шанси лікування фертильності.

Підказки

Стерильність ендометріозу

За підрахунками, 30-50% жінок з ендометріозом безплідні. На сьогодні, однак, причинного зв’язку між ендометріозом та стерильністю не виявлено, якщо відсутні органічні зміни в області маткових труб та яєчників.