Хвороба Крона

визначення

Хвороба Крона (хвороба Крона) - це хронічне запальне захворювання кишечника. Основною локалізацією захворювання є кінцева клубова кишка, а також товста кишка. Однак, в принципі, це може статися в будь-якій точці травного тракту, тобто між ротом і заднім проходом.

Епідеміологія

Захворювання зазвичай проявляється у молодих дорослих та дітей. Пік частоти першого прояву припадає на третю декаду життя, середній вік початку хвороби - 33 роки. 19% людей з хворобою Крона не досягли 20-річного віку. Хвороба рідко може початися навіть у грудному віці. Захворюваність становить 7/100 000 жителів / рік. Поширеність оцінюється в 100-200 / 100000 жителів. Чоловіки та жінки страждають однаково.

причини

Етіологія захворювання в основному невідома. Існує сімейний характер. Можна показати численні уражені гени, напр. B. Мутації NOD2 / CARD15. Вони виявляються приблизно у 50% хворих на хворобу Крона. Вони пов’язані, зокрема, з інвазією клубової кишки та стенозуючим перебігом захворювання.

Як куріння, так і стан після апендектомії можуть бути визначені як незалежні фактори ризику.

Патогенез

В даний час патогенез хвороби Крона до кінця не вивчений. Різні фактори відіграють роль у патогенезі. Можна показати, що слизовий шар на слизовій оболонці кишечника змінений порівняно зі здоровою слизовою. Крім того, кишковий епітелій має підвищену проникність. Також відбувається зміна флори кишечника, що сприяє проникненню бактерій в епітелій кишечника. Запальна реакція розвивається при місцевому ураженні тканин. Імунні реакції, опосередковані Th1, переважають при хворобі Крона. Зустрічаються ерозії, виразки та некрози. Існує також генетичний характер.

Симптоми

Рецидивний перебіг характерний для захворювання. Пацієнти переважно страждають на безкровну хронічну діарею. Вони також можуть мати такі симптоми, як апендицит, такі як: Б. Біль внизу живота справа.

Конгломератні пухлини

Внизу живота може розвинутися конгломератна пухлина, яка викликана спайками внаслідок запалення. Це відчуває себе як грубий опір і переважно виникає з правого боку, оскільки зазвичай страждає кінцева клубова кишка.

Свищі

Крім того, свищі (40%), аноректальні абсцеси та тріщини частіше виникають при хворобі Крона. Анальні кулаки та аноректальні абсцеси часто є першими симптомами раніше невідомої хвороби Крона.

Це також може призвести до кишкових стенозів, які можуть призвести до клубової кишки.

Синдром мальабсорбції

Синдром мальабсорбції також може бути наслідком дисфункції кишечника. Це може виражатися по-різному. Наприклад, часто зустрічаються втрата ваги, затримка росту у дітей або поява анемії.

Порушена реабсорбція жовчних кислот може також призвести до нестачі жиророзчинних вітамінів, стеатореї та / або жовчнокам'яної хвороби та / або сечокам'яної хвороби.

Також можуть спостерігатися позакишкові симптоми. З одного боку, тут можуть вражатися суглоби з точки зору ентеропатичного артриту. З іншого боку, може статися ураження очей, що може проявлятися, наприклад, як увеїт, ірит або епісклерит. Також може спостерігатися ураження печінки / жовчних проток у сенсі переважно склерозуючого холангіту. Однак це трапляється частіше в контексті виразкового коліту. При хворобі Крона можуть також відбуватися зміни шкіри. Окремо слід згадати вузлувату еритему та гангренозну піодермію, що проявляється переважно на розгинальних сторонах нижніх кінцівок. Починається з болючих змін шкіри, які переростають у глибокі виразки з центральним некрозом.

І останнє, але не менш важливе, хвороба Крона може також проявлятися перорально, наприклад, в контексті афтозних виразок слизової оболонки порожнини рота або гранулематозного хейліту.

Діагностика

Історія хвороби та клінічне обстеження

Діагностика хвороби Крона починається з анамнезу, включаючи подальший анамнез та клінічне обстеження. Відповідно до чинних рекомендацій AWMF, має бути результатом поєднання ендоскопічних, гістологічних, рентгенологічних та лабораторних досліджень.

Лабораторна діагностика

Початкова лабораторна діагностика при підозрі на хворобу Крона повинна, крім аналізу крові, щонайменше, включати:

  • Значення запалення (особливо значення CRP, яке приблизно корелює з активністю захворювання)
  • Значення балансу заліза
  • Значення функції нирок
  • Параметри трансаміназ та холестазу.

Діагностика зображень

Також пацієнтів слід обстежити за допомогою трансабдомінальної сонографії високої роздільної здатності та ілеоколоноскопії зі ступінчастими біопсіями. Наявність стенозів та абсцесів також можна показати під час цих обстежень. При ендоскопії хвороба Крона проявляється переривчастою інвазією, глибокими поздовжніми виразками та зовнішнім виглядом бруківки. У деяких випадках діагноз можна поставити лише за допомогою ілеоколоноскопії. У цих випадках також слід обстежити інвазію шлунково-кишкового тракту, що залишився.

Якщо у випадку сильної підозри на хворобу Крона виявлено нормальну ЕГД / ілеоколоноскопію та МРТ, слід провести ендоскопію відеокапсул відповідно до рекомендацій AWMF. Для того, щоб мати можливість повністю задокументувати схему зараження, слід також провести езофаго-гастро-дуоденоскопію (EGD). Для початкової діагностики тонкої кишки також слід застосовувати МРТ тонкої кишки відповідно до рекомендацій.

При подальшому перебігу захворювання активність можна оцінити за допомогою сонографії.

Пацієнти з хворобою Крона демонструють підвищений ризик розвитку аденокарциноми товстої та прямої кишки. Факторами ризику тут є, зокрема, ранній початок захворювання, тривалість захворювання та загальна колонізація. Тому наглядові колоноскопії слід проводити відповідно до керівних принципів.

терапія

Загальна терапія при наявності хвороби Крона повинна включати відмову від куріння. Якщо присутній синдром мальабсорбції, слід замінити відповідні речовини (вітаміни, калорії, білки, цинк, кальцій). Якщо виникає холодоновий пронос, показано введення обмінних смол для зв’язування жовчної кислоти.

Лікувальна терапія

При медикаментозному лікуванні слід розрізняти терапію гострих рецидивів та підтримуючу терапію ремісії.

Терапія в гострому епізоді

Якщо пацієнти виявляють незначну запальну активність, місцеві глюкокортикоїди, такі як будесонід, вказуються як терапія першого вибору. Якщо є протипоказання або на прохання пацієнта, як альтернатива може бути проведена симптоматична терапія або спроба лікування месалазином. Ентеральне харчування або дієта можуть бути оцінені, особливо у дітей.

Якщо запальна активність хвороби Крона помірна, зазвичай проводять початкову спробу терапії за допомогою місцевих глюкокортикоїдів або системної глюкокортикоїдної терапії.

Відповідно до настанови, хвороба Крона з високою запальною активністю спочатку повинна лікуватися системними глюкокортикоїдами. Системні глюкокортикоїди також показані у випадках значного ураження тонкої кишки. Однак тут слід також розглянути можливість ранньої імуносупресії. Перш ніж розпочати імунодепресивну терапію або подальшу ескалацію терапії, альтернативні варіанти хірургічної терапії слід оцінити.

Підтримуюча терапія ремісії

Тривала терапія спрямована на підтримку клінічної ремісії та нормалізацію якості життя. Відповідно до настанов, терапія для підтримання ремісії повинна проводитися із застосуванням імунодепресантів, таких як азатіоприн, 6-меркаптопурин, метотрексат або інгібітори TNF-альфа.

Терапія глюкокортикостероїдами не повинна бути постійною через профіль побічних ефектів та той факт, що вони неефективні для підтримки ремісії. Наприклад, глюкокортикостероїди можуть викликати порушення сну, перепади настрою, непереносимість глюкози, катаракту, остеопороз, міопатію та підвищений ризик зараження.

Отже, розпочинання імунодепресивної терапії слід, якщо це показано, оцінювати на ранній стадії. Особливо це стосується пацієнтів, у яких підвищений ризик переносити ускладнений перебіг захворювання. Факторами ризику у цьому відношенні є молоді пацієнти з великим перебігом захворювання, перианальним ураженням та необхідністю стероїдної терапії при початковому діагнозі. Слід звернути увагу на можливе виникнення інфекційних ускладнень під час імуносупресивної терапії. Це також породжує низку моментів, які необхідно з’ясувати перед початком імуномодулюючої терапії. Наприклад, слід проводити консультації щодо способу життя, щоб рекомендувати пацієнтам уникати сирого м’яса та сирих молочних продуктів. Крім того, перед початком імуномодулюючої терапії слід перевірити і, за необхідності, заповнити статус вакцинації пацієнта (наприклад, пневмококову вакцинацію, вакцинацію проти ВГВ, вакцинацію проти VZV).

Слід також зазначити, що комбінована терапія антитілами до TNF-альфа та тіопуринами несе підвищений ризик розвитку гепатоспленічних Т-клітинних лімфом. Цим пацієнтам також слід надавати інтенсивний захист від сонця та регулярний скринінг на рак шкіри, оскільки терапія тіопуринами підвищує ризик немеланомного раку шкіри, а терапія антитілами до TNF-альфа підвищує ризик розвитку меланоми.

Про терапію ентерального харчування слід розглянути при наявності недоїдання через хворобу Крона.

Хірургічна терапія

Лікування хвороби Крона - це насамперед медикаментозне лікування. Хірургічна терапія показана в особливих ситуаціях. Це має місце, наприклад, при наявності важких ускладнень, таких як абсцес, перфорація або клубова кишка. Операція повинна проводитися малоінвазивно та щадить кишечник.

Терапія складних перианальних нориць

Для лікування складних перианальних свищів дорослим пацієнтам з неактивною / слабоактивною просвітною хворобою Крона є алофізель (Дарвадстроцел), якщо свищі не реагували належним чином на принаймні одну звичайну або біологічну терапію. Алофізель слід застосовувати після підготовки свища. Складні перианальні нориці характеризуються хронічним виділенням крові, гною та / або стільця і ​​можуть неодноразово призводити до абсцесів або септичних ускладнень. Дарвадстроцел є розширеними, людськими, алогенними, мезенхімальними, дорослими стовбуровими клітинами, які отримують із жирової тканини (розширені жирові стовбурові клітини, eASC).

прогноз

Хвороба Крона - це хронічне захворювання, яке протікає поетапно. На даний момент лікування неможливе. При оптимальному лікуванні пацієнти мають нормальну тривалість життя.

Однак при хворобі Крона може виникнути ряд ускладнень. Зокрема, тут слід зазначити наступне:

  • Механічний ілеус: Це вражає приблизно 20-30% пацієнтів
  • Свищі: при хворобі Крона свищі можуть виникати в різних місцях, наприклад. Б. ентероентеритальний, ентеровезикальний, перанальний.
  • Абсцеси
  • Кишкові кровотечі
  • Токсичний мегаколон
  • Карциноми (колоректальна та аденокарцинома тонкої кишки)
  • Перніціозна анемія: порушення всмоктування вітаміну В12 у кінцевій клубовій кишці може призвести до розвитку перніціозної анемії.

профілактика

В даний час профілактики, яка запобігає першому прояву хвороби Крона, зараз не існує.

У пацієнтів із хворобою Крона підвищений ризик розвитку аденокарциноми товстої та тонкої кишок. Тому наглядові колоноскопії слід проводити відповідно до керівних принципів.

Імунодепресивні препарати можна використовувати як частину терапії хвороби Крона, тому пацієнтам слід рекомендувати, з одного боку, уникати сирого м’яса та сирих молочних продуктів. Перед початком імуномодулюючої терапії також слід визначити стан деяких інфекційних захворювань. До них належать Статус туберкульозу, ВІЛ, гепатиту В та гепатиту С, оскільки ці захворювання можуть посилюватися під час імуносупресивної терапії.

З іншого боку, перед початком імуномодулюючої терапії слід перевірити і, за необхідності, заповнити статус вакцинації пацієнта (наприклад, пневмококової вакцинацією, вакцинацією проти ВГВ, вакцинацією проти VZV).