розсіяний склероз

визначення

Розсіяний склероз, коротше MS - це хронічне, аутоімунне запальне захворювання центральної нервової системи (ЦНС). Типовим є неврологічний дефіцит через вогнищеве запально-демієліноване ураження ЦНС. Причина поки невідома. Розсіяний склероз зазвичай прогресує при загостреннях. Симптоми різняться залежно від ураження. У міру прогресування захворювання порушення зазвичай продовжують наростати. Вилікувати поки неможливо.

Епідеміологія

Близько 2,5 мільйонів людей у ​​всьому світі страждають на розсіяний склероз. Розподіл залежить від регіону. Він має високу поширеність у Європі, Північній Америці, Австралії та Новій Зеландії. У Центральній Європі РС є найпоширенішим хронічним запальним захворюванням центральної нервової системи. Діагнозів РС у екваторіальній зоні менше, ніж у північних та південних широтах.

У Німеччині захворюваність становить близько восьми захворювань на 100 000 жителів на рік. Згідно з оцінкою Федерального бюро страхування законодавства про медичне страхування, можна припустити від 200 000 до 220 000 людей з діагнозом РС. Співвідношення статей відрізняється залежно від форми курсу. При співвідношенні 2 - 3: 1 рецидивно-ремітуючий розсіяний склероз (РРМС) вражає жінок приблизно вдвічі частіше. У первинній прогресивній формі (PPMS) немає різниці у розподілі за статтю. Жінки та чоловіки хворіють приблизно однаково часто.

Вік початку захворювання також залежить від форми захворювання. RRMS зазвичай проявляється приблизно у віці до 30 років. Діти або люди старше 55 років також рідко страждають. PPMS зазвичай починається трохи пізніше. У середньому пацієнтам близько 40 років на початку захворювання.

причини

Етіологія розсіяного склерозу в даний час невідома. Але існує кілька теорій розвитку хвороб.

Незважаючи на сімейне накопичення та підвищений ризик захворювань членів сім'ї хворих на РС, розсіяний склероз не є спадковою хворобою в традиційному розумінні. За різними дослідженнями також можна виключити пряму передачу хвороби. Сучасні наукові гіпотези передбачають надзвичайно складний патогенез та взаємодію багатофакторних факторів від генетичної схильності, впливів навколишнього середовища та ефектів взаємного розмноження.

Генетична схильність

Вплив генетичної схильності оцінюється приблизно в 20%. На сьогоднішній день виявлено декілька генетичних факторів, які частіше зустрічаються у людей з РС, ніж у загальної здорової популяції. Як і при аутоімунних захворюваннях цукровий діабет 1 типу або хвороба Крона, аномальні варіанти генів безпосередньо пов’язані з імунною системою. Сюди входять, зокрема, алелі системи антигенів лейкоцитарних клітин людини (тип HLA HLA-DRB1 * 15: 01) та сімейства TNF / TNFR (варіант TNFR1 rs1800693). IgG аутоантитіла проти ATP-чутливого калієвого каналу KIR4.1 були виявлені на клітинній мембрані гліальних клітин майже у половини хворих на РС (46,9%).

Фактори навколишнього середовища

В даний час обговорюється декілька факторів розвитку розсіяного склерозу, включаючи вплив сонячного світла та пов'язаний з ним баланс вітаміну D, вірусні та бактеріальні інфекції в дитячому віці, вплив навколишнього середовища, ожиріння та куріння.

Метаболізм вітаміну D

Багато медичних працівників впевнені у впливі сонячної радіації на розвиток розсіяного склерозу. Прихильники так званої гіпотези метаболізму вітаміну D вказують на різну кількість діагнозів РС в районах з різним рівнем впливу УФ. Тож насправді випадків захворювань на сонячних ділянках менше. Відповідно до тези, достатньо хороший запас вітаміну D повинен захищати від РС. На сьогодні, однак, чітко визначити причинно-наслідкові зв’язки не вдається. Крім того, невідомо напевно, чи є дефіцит вітаміну D наслідком чи причиною РС.

Інфекції

Інфекції в дитячому віці можуть збільшити ризик розвитку розсіяного склерозу пізніше. Підозрюють численні віруси та бактерії. Насправді спостерігається помітне посилення імунних реакцій проти вірусу Епштейна-Барра (EBV) та людського герпесвірусу 6 (HHV-6) у дітей та неповнолітніх хворих на розсіяний склероз. Досі незрозуміло, чи і яку роль відіграє порушення регульованої імунної відповіді проти EBV або HHV-6 в етіопатогенезі РС. Серед бактеріальних збудників хламідії, рикетсії, Streptococcus mutans та спірохети пов’язані з РС.

Вплив навколишнього середовища, куріння та ожиріння

Чи підвищують ризик розсіяного склерозу токсини навколишнього середовища, такі як амальгама, ртуть чи свинець, все ще не доведено остаточно. Однак нікотин, здається, є фактором ризику розвитку хвороби. Залежно від дослідження, ризик збільшується в 1,2 - 1,8 рази. Крім того, люди, які почали палити дуже рано, схоже, більш схильні до хронічного РС та швидкого прогресування функціональних порушень та інвалідності.

Також вчені зосереджуються на здоровому харчуванні, спортивній активності та надмірній вазі. Досі немає встановленого зв'язку між способом життя та РС. Однак, як кажуть, надмірна вага сприяє розвитку розсіяного склерозу. Зокрема, у дітей та підлітків із надмірною вагою підвищений ризик розвитку РС. Зв'язок може бути опосередкований гормонами жирової тканини, такими як лептин та адипонектин.

Патогенез

Розсіяний склероз насамперед характеризується хронічними запальними ураженнями з вогнищевими вогнищами демієлінізуючих мієлінових оболонок нервових волокон ЦНС. Імовірно, демієлінізація ініціюється імунологічними факторами. Точні механізми ураження мієлінової оболонки при розсіяному склерозі досі незрозумілі. Перш за все, обговорюються антитіла проти мієлінових та олігодендрогліальних антигенів. Після зв’язування цільового антигену ці антитіла пошкоджують опосередковані комплементом мембрани або надають антитілозалежний ефект на клітини. В результаті вони вибірково руйнують мієлінові оболонки та сприяють фагоцитозу мієліну завдяки своєму опсонізуючому ефекту. Медулярні піхви, які були зруйновані, більше не замінюються. Чим більше нервових волокон "оголених", тим більше функціональних обмежень. Вогнища демієлінізації виникають особливо в перивентрикулярному, підпіальному та спинному мозку та стовбурі мозку.

На додаток до втрати мієлінових оболонок існують мінливі запальні інфільтрати з макрофагами або мікрогліальними клітинами, а також CD4- і CD8-позитивні Т-лімфоцити в мозкових оболонках і в паренхімі ЦНС. Навіть на ранній стадії є численні аксони з порушеною транспортною функцією як ознака гострого нейроаксонального ураження, пов’язаного із запаленням. У міру прогресування захворювання можна спостерігати втрату цілих агрегатів нервових клітин, особливо в спинному мозку та таламусі, а також в мозочку та корі головного мозку. Крім того, відбувається втрата синапсів, зменшення дендритного дерева та порушення метаболізму мітохондрій.

Симптоми

Клінічні симптоми розсіяного склерозу неоднорідні і залежать від ступеня та місця ураження. На початку часто домінує ізольований клінічний симптом (клінічно ізольований синдром, коротше СНД). РС часто починається з чутливих збоїв у вигляді парестезій у кистях і ногах / ногах, а також болю в очах або зорових розладів. СНД обумовлена ​​вогнищевим ураженням ЦНС.

Інші скарги варіюються від незначного порушення рухливості до серйозних функціональних обмежень до важких вад пацієнта. На додаток до неврологічних симптомів, багато людей з РС страждають від когнітивних дефіцитів, проявляються депресією, болем та сильним виснаженням (втомою). Підкіркова деменція можлива пізніше під час захворювання.

Типовими симптомами РС є:

  • Оптичний неврит, особливо ретробульбарний неврит: центральна скотома (майже завжди), болючі рухи очей, затуманення зору, затуманення зору, зниження гостроти зору, порушення кольору
  • Околомоторні розлади з парезами м’язів ока, розлади зіниць, подвійне бачення
  • Ураження інших черепно-мозкових нервів: параліч обличчя, невралгія трійчастого нерва
  • Рухові розлади: центральні парези, включаючи пара- і тетрапарез (переважно дистально підкреслений), спастичне підвищення тонусу, спастичність, клони
  • Атаксія: спастична, атактична хода
  • Порушення чутливості: парестезія, гіпестезія, дизестезія
  • симптоми мозочка: особливо тремтіння, ністагм та скандуюча мова (тріада Шарко), дисметрія погляду (надмірні рухи очей з коригуючим тиском), дисфагія, дизартрія, атаксія
  • вегетативні симптоми: розлади сечовипускання (нетримання, затримка сечі, полакіурія), розлади статевої функції (зниження лібідо, еректильна дисфункція, зменшення змащення)
  • когнітивні зміни: порушення концентрації уваги та пам'яті, депресія
  • Афективні зміни: неадекватна ейфорія, неадекватний / неконтрольований плач та сміх
  • Феномен Uhthoff: значне збільшення скарг через підвищення температури.

Біль

Біль є загальним симптомом розсіяного склерозу. Більшість пацієнтів з РС страждають на нападоподібний або постійний біль різної локалізації та інтенсивності в міру прогресування захворювання. Біль, пов'язаний з РС, особливо:

  • Головні болі, особливо головні болі від напруги, мігрені та некласифіковані головні болі
  • невропатичний біль, такий як невралгія трійчастого нерва та минуща біль у кінцівках
  • М'язово-скелетний біль, особливо біль у спині та спастичність.

Втома

Підвищена стомлюваність, виражена стомлюваність і значно підвищена потреба у сні зачіпають близько 80% усіх пацієнтів з розсіяним склерозом. Постраждалі люди почуваються надзвичайно слабкими, нудними та безсилими, постійно втомлюються і навряд чи можуть мотивувати себе до дій. Будь-які фізичні чи розумові навантаження призводять до вираженого виснаження. Астенія часто погіршується при теплій і вологій температурі, а також при фізичному навантаженні.

Градієнтні форми

Клінічно розсіяний склероз можна розділити на три форми: рецидивуючо-ремітуючі РС та первинний та вторинний прогресуючий РС.

Рецидивуючий РС

Часто (85%) розсіяний склероз починається із спалаху захворювання як рецидивуючо-ремітуючого РС (рецидивуюче-ремітуючого розсіяного склерозу, коротше RRMS). Початковими симптомами, як правило, є односторонній неврит зорового нерва, розлади чи парези чутливості та сильна втома. Зазвичай ці скарги відступають повністю, іноді лише повністю, протягом кількох днів до декількох тижнів. Наступний епізод хвороби відбувається через різний проміжок часу. Епізод може тривати кілька днів або тижнів. Між двома нападами (за визначенням принаймні через 30 днів) неврологічний дефіцит залишається майже однаковим і не збільшується. В процесі захворювання RRMS може переходити у вторинну прогресуючу форму.

Первинна та вторинна прогресивна РС

Приблизно у 20% постраждалих функціональні порушення з самого початку прогресують повільно і дедалі більше. Ця форма МС відома як первинно-прогресуючий розсіяний склероз, або коротше PPMS. Функціональні обмеження та обмеження постійно зростають без рецидивів та без регресії неврологічних дефіцитів.

При вторинно-прогресуючому розсіяному склерозі (коротше SPMS) неврологічний дефіцит продовжує зростати після попереднього рецидивуючого перебігу. У той же час на курс можуть негативно впливати багаторазові атаки.

Діагностика

Первинна підозра на розсіяний склероз висувається на основі історії хвороби та фізичного обстеження. При підозрі на запальне демієлінізуюче захворювання центральної нервової системи слід лабораторні дослідження та візуалізація. Часове та просторове поширення уражень виявляють за допомогою магнітно-резонансної томографії (МРТ). Крім того, відхилення можна виявити при лабораторній діагностиці як імунної, так і гормональної систем. Запальний процес призводить, наприклад, до утворення імуноглобулінів (IgG) у центральній нервовій системі та до зміни продукції цитокінів у Т-лімфоцитах. Рівень вироблення гормонів осі гіпоталамус-гіпофіз-наднирники свідчить про значну кореляцію з рівнем втоми у хворих на РС.

Діагноз МС зазвичай базується на діагностичних критеріях Макдональдса (місцеве та тимчасове поширення) та на основі консенсусних критеріїв MAGNIMS.

Історія хвороби та фізичний огляд

Перш за все, слід визначити ознаки попередніх рецидивів та симптомів. Задають питання, наприклад, щодо соматичних та психологічних скарг, психосоціального стресу, а також попередніх або існуючих збоїв нейронів та сімейних діагнозів РС. Крім того, існує клінічна об'єктивація центральних неврологічних дефіцитів.

Клінічне обстеження

Загальними висновками клінічного обстеження є:

  • Тріада Марбурга: тимчасове палірування сосочків зорового нерва, параспастичність та відсутність шкірних рефлексів на животі
  • Знак Лермітта (позитивний знак згинання шиї): електризує аномальні відчуття, коли голова нахилена вперед уздовж хребта від черепної до каудальної
  • Втрата чутливості
  • спроби диметричного наведення
  • позитивний знак Бабінського та посилення м’язових рефлексів як показники пошкодження 1-го рухового нейрона.

Процедури візуалізації

При розсіяному склерозі типові ураження можна виявити при магнітно-резонансної томографії черепа та хребта:

  • Т1: ізо- або злегка гіпоінтенсивні ураження, чітко гіпоінтенсивні в міру прогресування захворювання, так звані чорні діри, як правило, є ознаками несприятливого прогнозу
  • Т1 з контрастною речовиною: гострі гіперінтенсивні ураження (поглинання гадоліну як ознака бар'єрного розладу)
  • T2 і FLAIR: гіперінтенсивні ураження (висока чутливість, низька специфічність)
  • SWI: Представлення вогнищевих уражень з веною, що проходить через центр
  • DWI: ураження недавньої активності.

З одного боку, ці подання надають інформацію щодо встановлення діагнозу, а також мають важливе значення для моніторингу перебігу захворювання. Переважними знахідками є багатокульові, овальні або округлі, відносно різко розмежовані та пізніше злиті ураження. Морфологічно феномен пальця Доусона вражає: ураження брусків розширюються, як палець або гребінець півня, у напрямку до перивентрикулярного мозкового ложа.

Типовими місцями ураження є:

  • Substantia grisea та Substantia alba
  • над- та інфранторіальні
  • спинномозкові
  • юкстакортикальний
  • бар
  • перивентрикулярне мозкове ліжко
  • померлий.

Діагностика ліквору

Дослідження рідини ліквору може підтвердити підозру на рецидив РС і є важливою частиною диференціальної діагностики. У PPMS діагностика ліквору є обов'язковою відповідно до критеріїв Макдональда. Наступні параметри є релевантними в CSF:

  • Цитологія (нормальна кількість клітин або незначний лімфомоноцитарний плеоцитоз)
  • Альбумін (альбумін і загальний білок можуть бути дещо збільшені)
  • IgG, IgA та IgG (інтратекальний, стійкий синтез імуноглобуліну; 90% IgG, 60% реакція II класу IgG + IgM, рідко реакція III класу IgG, IgM + IgA)
  • Глюкоза та лактат (у нормі)
  • Виявлення олігоклональних смуг (інтратекальне збільшення субфракції IgG у приблизно 97% всіх пацієнтів з РС)
  • позитивна реакція MRZ (докази внутрішньотекального синтезу антитіл проти вірусів кору, краснухи та / або вітряної віспи).

Лабораторна діагностика

Звичайна лабораторна діагностика розсіяного склерозу в основному служить диференційно-діагностичним аспектам. Відповідно до рекомендацій DGN, такі іспити є обов’язковими:

  • Базова лабораторія (загальний аналіз крові, електроліти, параметри печінки та нирок, рівень цукру в крові, маркер запалення СРБ)
  • Концентрація вітаміну В12
  • Фермент, що перетворює ангіотензин (АПФ)
  • Аутоантитіла проти Fc-фрагмента IgG (ревматоїдний фактор)
  • Антинуклеарні антитіла (ANA)
  • Антифосфоліпідні антитіла
  • Анти-ds антитіла до ДНК
  • Вовчак антикоагулянт
  • Боррелія Серологія
  • Аналіз сечі.

Крім того, можуть бути корисними інші індивідуальні параметри, включаючи серологію ВІЛ, серологію мікоплазми або серологію HTLV-1.

Електрофізіологія

Функціональність спеціальних нервових шляхів перевіряється за допомогою електрофізіології. Основними методами, що застосовуються в РС, є:

  • візуально викликані потенціали (VEP)
  • соматочутливі викликані потенціали (SEP)
  • рухові потенціали (MEP)
  • акустично викликані потенціали (AEP).

терапія

Лікування розсіяного склерозу базується на трьох опорах: втручання рецидивів, терапія, що модифікує курс і полегшення симптомів.

Тяга втручання

Метою рецидивного втручання або рецидивної терапії є швидкий і якомога повніший регрес симптомів. Препаратом вибору є внутрішньовенна внутрішньовенна терапія глюкокортикоїдами протягом трьох-п’яти днів (500-1000 мг / добу метилпреднізолону). Симптоми рефрактерного епізоду іноді вимагають ескалації терапії з використанням більших доз метилпреднізолону. Останнє слід робити в стаціонарі. Якщо ця форма лікування також не працює задовільно, існує ймовірність розділення плазми у формі плазмаферезу або імуноадсорбції.

На додаток до глюкокортикоїдної терапії можуть бути корисними інгібітори протонної помпи, такі як омепразол для профілактики виразки та низькомолекулярний гепарин для профілактики тромбозів.

Терапія, що модифікує курс

Терапія, що модифікує курс, базується на етапі імуномодулюючої моделі.Імуномодулятори та імунодепресанти (наприклад, інтерферони, глатирамер ацетат, диметилфумарат або теріфлуномід) та рекомбінантні моноклональні антитіла (наприклад, алемтузумаб, фінголімод, наталізумаб або екрелізумаб) призначені для зменшення частоти нападів, зменшення активності захворювання та затримки прогресування захворювання.

Симптоматичне лікування

Для полегшення симптомів при розсіяному склерозі використовуються багатофакторні стратегії лікування. Метою всіх моделей терапії є якнайменше знизити функціональні обмеження, відкласти повсякденні обмеження та забезпечити максимально високу якість життя пацієнта. Встановлені методи лікування включають:

  • фізіотерапія
  • Трудотерапія
  • Логопедія
  • Психотерапія та психосоціальна допомога
  • Поради щодо харчування
  • Постачання допомоги.

Лікувальна терапія

Медикаментозна терапія залежить від симптомів і залежить від людини. При РС показані терапевтичні втручання проти спастичності, втоми, проблем із сечовипусканням або статевої дисфункції. Найчастіше використовуються такі активні інгредієнти:

  • для зняття спастичності: міорелаксанти, такі як баклофен і тизанідин, каннабіноїди, ботулінічний токсин А та триамцинолон (інтратекально)
  • Втома: спроба терапії анальгетиками, антидепресантами, антианеміками, амфетамінами або селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну (достовірних даних про РС немає)
  • Інвалідність ходьби: блокатор калієвих каналів фампридин
  • Лікування болю: протисудомні засоби, такі як карбамазепін, габапентин або прегабалін, трициклічні антидепресанти, такі як амітриптилін
  • Проблеми з сечовипусканням: Антихолінергічні засоби, такі як дарифенацин, оксибутиніну гідрохлорид, сульфінат сольфенацину або троспію хлорид
  • Сексуальна дисфункція: інгібітори PDE-5, такі як силденафіл, тадалафіл або варденафіл, для еректильної дисфункції та мастила на основі олії, води, силікону або гліцерину для розладів змащення.

прогноз

Прогноз розсіяного склерозу сильно варіюється від людини до людини і не може бути достовірно передбачений. Повне лікування зараз неможливе. Факторами, які є більш сприятливими прогностично, є:

  • ранній початок захворювання до 35 років
  • швидке початок лікування після першого нападу
  • швидка і повна ремісія після першого нападу
  • односимптомний початок з виключно чутливими симптомами
  • довгі інтервали між атаками
  • короткочасна тривалість поштовху
  • ураження, помітні в кінці візуалізації
  • низький ступінь інвалідності через 5 років після постановки діагнозу
  • низький рівень ускладнень
  • жіноча стать.

Прогноз у цифрах

Після 15 років близько половини всіх хворих на РС потребують засобів для ходьби. Після 25 років близько третини постраждалих лише частково здатні ходити або взагалі більше не можуть ходити (але часто все ще здатні працювати, пристосоване робоче місце є обов'язковою умовою), дві третини не працюють, а в деяких випадках вимагають догляду. Близько 10% усіх хворих на РС потребують мало або взагалі не потребують допомоги. Сьогодні тривалість життя навряд чи зменшується, якщо терапію розпочати своєчасно і продовжити лікування послідовно. Статистика свідчить про зменшення тривалості життя при розсіяному склерозі в середньому від 6 до 7 років.

профілактика

Оскільки жодної чіткої причини розсіяного склерозу досі не встановлено, захворювання не можна надійно запобігти.

Підказки

Рідко (від 3 до 5% усіх діагнозів РС) також у дітей та підлітків розвивається розсіяний склероз. У дітей захворювання часто починається полісимптомно з вираженими початковими проявами. У підлітків початок захворювання є більш односимптомним, як у дорослих.

Дитячий розсіяний склероз зазвичай має рецидивуючий перебіг - часто з високою частотою рецидивів і великим навантаженням на ураження. Зазвичай симптоми швидко зникають. Залишкові симптоми у дітей та підлітків досить низькі порівняно з дорослими.