Карцинома стравоходу

визначення

Рак стравоходу - це рак стравоходу, який часто діагностується пізно. Гістологічно виділяють два основних типи тканин: аденокарциному та плоскоклітинний рак. До найпоширеніших факторів ризику належать нікотин та алкоголь. Карцинома стравоходу зазвичай викликає симптоми відносно пізно. Орієнтовні симптоми включають дисфагію та ретростернальний тиск. Діагноз ставлять ендоскопічно за допомогою езофагогастродуоденоскопії та дослідження ковтання стравоходу. Пацієнти з раком стравоходу повинні отримувати міждисциплінарне лікування. Звичайні мультимодальні методи терапії включають резекцію пухлини та (комбіновану) радіо- та хіміотерапію. Для пухлин у стравохідно-шлунковому з’єднанні доступні персоналізовані терапевтичні підходи. У гіршому випадку, наприклад, віддалені метастази та множинні супутні захворювання, як правило, існує лише концепція паліативного лікування. Прогноз карциноми стравоходу, як правило, поганий.

Епідеміологія

При раку стравоходу плоскоклітинний рак є найпоширенішим у всьому світі. У так званому "азіатському поясі раку стравоходу" досягається захворюваність до 100/100 000 жителів. Однак у промислово розвинутих країнах Європи, Північної Америки та Австралії все частіше реєструються аденокарциноми. Зараз їх частка становить близько 40-50 відсотків усіх злоякісних новоутворень стравоходу; у Західній Європі навіть від 50 до 60 відсотків. Збільшення обгрунтоване збільшенням таких факторів ризику, як ожиріння та дієта з високим вмістом жиру, а також зміненою класифікацією злоякісних пухлин у шлунково-стравохідному з'єднанні (раніше відома як карцинома шлунка).

У Німеччині щороку діагностують близько 5500 нових випадків у чоловіків та близько 1700 у жінок, і ця тенденція зростає. Середній вік чоловіків на момент встановлення діагнозу становить 67, а жінок - 72 роки. Середній вік смерті - 70 років (чоловіки) та 75 років (жінки). У людей віком до 40 років рідко розвивається карцинома стравоходу. У найближчі 25 років через очікувані зміни вікових структур існує побоювання, що кількість випадків зросте більш ніж на 15 відсотків. За прогнозними підрахунками, у 2040 році очікується близько 8000 нових випадків.

причини

Причини різняться залежно від гістології пухлини. Найбільш клінічно значущими є аденокарциноми та плоскоклітинний рак. Інші форми зустрічаються дуже рідко.

Аденокарциноми

Аденокарциноми майже завжди зумовлені стравоходом Барретта в результаті гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ). Понад 90 відсотків з них розташовані в дистальній третині стравоходу у стравохідно-шлунковому з’єднанні (карцинома AEG).

Аденокарцинома зазвичай росте у вигляді поліпозної папілярної пухлини і на ранній стадії інфільтрує сусідні органи. На відміну від плоскоклітинного раку, який, як правило, розростається інфільтрацією стінки, клінічно значуще звуження просвіту відбувається пізно. Локорегіональні метастази в лімфатичні вузли частіше і частіше зустрічаються при аденокарциномі, ніж при плоскоклітинному раку.

Плоскоклітинний рак

Переважна більшість плоскоклітинних карцином є результатом впливу токсичних речовин, таких як нікотин та алкоголь. Приблизно кожна друга пухлина розвивається в середньому відділі стравоходу. Плоскоклітинний рак, що залишився, поширюється вздовж усього стравоходу. Цікаво, що плоскоклітинний рак часто асоціюється з другою карциномою, особливо з пухлинами глотки.

Фактори ризику

На ризик розвитку раку стравоходу впливають різні фактори. Для обох суб’єктів негативний вплив нікотину вважається певним.

Аденокарциноми

Наступні фактори ризику відомі для аденокарциноми:

  • ГЕРХ з послідовною метаплазією Баретта
  • Зловживання нікотином
  • Надмірна вага / ожиріння (ІМТ> 30 кг / м2)
  • Ахалазія стравоходу
  • Стенози після хімічного опіку кислотами або лугами

Плоскоклітинний рак

Типовими факторами ризику плоскоклітинного раку є:

  • Вживання нікотину та алкоголю (при вживанні алкоголю понад 80 мг на день ризик зростає у 18 разів; при одночасному споживанні 20 мг нікотину щодня ризик збільшується у 44 рази).
  • Вживання дуже гарячої їжі та напоїв
  • Недостатня вага, недоїдання (особливо низьке споживання фруктів та овочів)
  • чоловіча стать
  • Синдром Хауеля-Еванса (Tylosis palmaris et plantaris): аутосомно-домінантний дис / гіперкератоз стоп і кистей
  • Ахалазія стравоходу
  • Стенози після хімічного опіку лугами або кислотами
  • Променева терапія в області шиї / грудної клітки (дозозалежна)
  • синхронні та метахронні пухлини в області голови та шиї або легенів

Патогенез

Аденокарциноми

В принципі, аденокарциноми в стравоході можуть розвиватися з стійких стовпчастих епітеліальних островів, а також із слизових залоз внутрішньо стравоходу та гетеротопної слизової шлунка. Більшість усіх аденокарцином виникають внаслідок рефлюксної зміни дистального відділу стравоходу, відомої як переднеопластична метаплазія Баррета. Це можна продемонструвати у більш ніж 80 відсотків пацієнтів з аденокарциномами стравоходу. У стравоході Барретта нормальний плоский епітелій дистального відділу стравоходу замінюється кишковим епітелієм, що складається з одношарового стовпчастого епітелію з келихоподібними клітинами.

Малігнізація розвивається послідовно в багатоетапних процесах від «низькоякісних» до «високоякісних» інтраепітеліальних новоутворень (IEN) до інвазивної аденокарциноми. В ході цієї послідовності метаплазія-дисплазія-карцинома виявляються:

  • зростаюча геномна нестабільність із порушеннями клітинного циклу
  • фракції анеуплоїдних клітин
  • Мутації ряду онкогенів та генів супресорів пухлини
  • знижена експресія молекул клітинної адгезії

Плоскоклітинний рак

Плоскоклітинний рак зазвичай спричинений початковим механічним пошкодженням слизової оболонки стравоходу, іноді в поєднанні з токсичними канцерогенними речовинами. Канцерогени також відповідають за вторинні плоскоклітинні карциноми в області голови та шиї або в легенях. Патогенетично вирішальну роль відіграє інактивація гена супресора пухлини p53. Ця зміна, яка була продемонстрована у приблизно 55 відсотків усіх пацієнтів з плоскоклітинним раком стравоходу, призводить до трансформації стовпчастого епітелію в дисплазію стовпчастого епітелію.

Гени-супресори пухлини p16 та тендітний ген тріади гістидину (ген FHIT), а також посилення / надмірна експресія цикліну D1 також сприяють прогресуванню пухлини при плоскоклітинному раку стравоходу. Інактивація p16 викликає, серед іншого, неконтрольовану проліферацію клітин. Ген FHIT особливо чутливий до впливу хімічних канцерогенів. Надмірна експресія цикліну D1 пов’язана зі збільшенням кількості метастазів у лімфатичні вузли, високим рівнем поширення пухлини, поганим прогнозом та поганою хіміотерапевтичною реакцією.

Локалізація, морфологія

Залежно від місця розташування розрізняють шийний, внутрішньогрудний та шлунково-стравохідний перехідні карциноми або карциноми AEG; гістопатологічно переважно між епітеліальними пухлинами та неепітеліальними пухлинами.

Епітеліальні злоякісні пухлини стравоходу включають:

  • Аденокарциноми
  • Плоскоклітинний рак
  • аденосквамозні карциноми
  • Мукоепідермоїдні карциноми
  • аденоїдно-кістозна карцинома
  • дрібноклітинний рак
  • недиференційовані карциноми
  • псевдосаркоматозні карциноми

Неепітеліальними або мезенхімальними злоякісними пухлинами стравоходу є лейоміосаркома та саркома Капоші.

Морфологічно він поділяється на:

  • Карцинома in situ (СНД): макроскопічно видно у вигляді піднятого або плоского потовщення епітелію або у вигляді втопленого витончення епітелію слизової, білуватого (лейкоплакія), червонуватого (еритроплазія) або незмінного (прихованого), зустрічається в 10-20% випадків поодиноко а у 80–90% випадків множинні
  • поліпозна карцинома: з приблизно 60% найпоширеніша, часто рання стадія пухлини; В процесі захворювання воно може перейти в виразкову форму, з інфільтрацією стінки або без неї
  • Виразкова карцинома: близько 25% випадків, нерегулярні геморагічні виразки зі схожими на стінки піднятими краями
  • Дифузна інфільтруюча карцинома: близько 15% випадків, інфільтрація далеко в сусідню стінку стравоходу та в трахеобронхіальний тракт, дуже агресивна карцинома з поганим прогнозом
  • варикозне розширення вен: нагадує варикозні розширення стравоходу ендоскопічно та рентгенологічно

Симптоми

Карциноми стравоходу зазвичай пізно стають симптоматичними. Класичний провідний симптом - хоча і здебільшого в запущеній стадії із звуженням просвіту понад 50 відсотків - це дисфагія. Люди, які страждають, часто відчувають, що компоненти їжі (спочатку сухі / тверді, пізніше також м'якотні / рідкі продукти харчування) застрягають, тому їх змушують робити повторні ковтальні рухи.

Подальші висновки доповнюють клінічну картину:

  • Відрижка неперетравленої їжі
  • скарги на грудну клітку (біль, відчуття тиску, печіння)
  • Здуття живота
  • Нудота і блювота
  • Кашель і осиплість голосу (якщо інфільтрований рецидивуючий гортанний нерв)
  • Псевдогіперсалівація (з повною обструкцією просвіту стравоходу)
  • Гематемез та мелена (що свідчить про шлунково-кишкові кровотечі)
  • Лімфаденопатія, особливо шийна
  • рецидивуюча аспірація / пневмонія
  • раннє насичення, втрата апетиту
  • Втрата ваги аж до кахексії пухлини

Класифікація TNM

Класифікація TNM щодо глибини проникнення первинної пухлини, метастазування в лімфатичні вузли та віддаленого метастазування, а також визначення стадії раку стравоходу базується на рекомендаціях UICC (Міжнародного союзу проти раку).

Пухлина:

  • TX первинна пухлина не може бути оцінена
  • T0 відсутні дані про первинну пухлину
  • Карцинома тису in situ
  • Пухлина Т1 інфільтрує власну пластинку, слизову мускулатуру та підслизову оболонку
    o T1a інфільтрація власної пластинки або слизової мускулатури
    o підшкірна інфільтрація T1b
  • Пухлина T2 інфільтрує muscularis propria
  • Пухлина Т3 інфільтрує адвентицію
  • Пухлина Т4 інфільтрує сусідні структури
    o T4a інфільтрація плеври, перикарда, азиготної вени, діафрагми або очеревини
    o T4b-інфільтрація аорти, тіла хребця або трахеї

Регіонарні лімфатичні вузли (ЛН):

  • NX регіональний LK не може бути оцінений
  • N0 відсутні регіонарні метастази LN
  • Метастази N1 в 1–2 регіональних ЛН
  • Метастази N2 у 3–6 регіональних ЛН
  • Метастази N3 в 7 або більше регіональних ЛН

Далекі метастази:

  • M0 відсутні віддалені метастази
  • M1 віддалені гематогенні метастази або нерегіональний LN

При пухлинах нижнього відділу грудного відділу стравоходу
o Метастази M1a у чревні лімфатичні вузли
o M1b інші віддалені метастази

Для пухлин верхнього відділу грудного відділу стравоходу
o Метастази M1a в шийні лімфатичні вузли
o M1b інші віддалені метастази

Для пухлин середнього грудного відділу стравоходу
o M1a не застосовується
o M1b нерегіональні лімфатичні вузли або інші віддалені метастази

Постановка

Клінічна стадія плоскоклітинного раку класифікується наступним чином:

Т категоріяN категоріяМ категоріяКлінічна стадія - плоскоклітинний ракЕтап 0ТісN0M0І етапТ1N0, N1M0II етапТ2N0, N1M0Т3N0M0III етапТ1, Т2N2M0Т3N1, N2 Етап IVAТ4а, Т4бКожен NM0Етап IVAКожен TN3M0Етап IVBКожен TКожен NМ1

Класифікація Сієрта

Аденокарциноми шлунково-стравохідного з’єднання належать до групи карцином стравоходу з 7-го видання класифікації TNM та керівних принципів UICC і поділяються на три типи на основі класифікації Сієртта:

  • Тип I: карцинома, розташована в дистальному відділі стравоходу, центр пухлини на 1-5 см вище Z-лінії
  • Тип II: карцинома серця в суворому розумінні, центр пухлини на 1 см вище на 2 см нижче Z-лінії
  • Тип III: підсердечна маса, центр пухлини на від 2 до 5 см нижче лінії Z

АЕГ типу I в основному засновані на кишковій метаплазії стравоходу Барретта. Типи II та III регулярно асоціюються з інфекціями хелікобактер пілорі.

метастазування

Класично карциноми стравоходу метастазують:

  • Лімфоген: ранній; насамперед у регіонарних лімфатичних вузлах уздовж стінки стравоходу, пізніше - залежно від локалізації пухлини - в параезофагеальних, шийних, паратрахеальних, парабронхіальних, кулачкових, шлункових та чревних лімфатичних вузлах. Порівняно з плоскоклітинною карциномою стравоходу, метастази в лімфатичні вузли розвиваються пізніше при аденокарциномі.
  • інфільтративний: відносно рано; Інфільтрації переважно в трахею та тіла хребців
  • Гематогенні: пізні віддалені метастази виявляються в проксимальних карциномах (верхня половина стравоходу) переважно в легенях і плеврі, при дистальних злоякісних пухлинах (нижня половина стравоходу) та пухлинах AEG у печінці. Метастази в інших органах або в кістковій системі зазвичай спостерігаються дуже пізно.

Діагностика

Історія хвороби та клінічне обстеження дають перші підказки для діагностики карциноми стравоходу. Аденокарциноми часто мають давню історію рефлюксу, а плоскоклітинний рак - алкоголь. Далі слідують процедури візуалізації, особливо ендоскопії (включаючи біопсію) та комп’ютерну томографію (КТ).

Ендоскопічна процедура

Всім пацієнтам із нещодавно розвиненою дисфагією, шлунково-кишковими кровотечами, періодичною аспірацією, багаторазовою блювотою, диспепсією, небажаною втратою ваги та / або неадекватністю слід проводити ендоскопію на ранній стадії. Езофагогастродуоденоскопія (ÖGD) за допомогою відеоендоскопії високої роздільної здатності зарекомендувала себе як стандартна процедура.

Для виявлення дисплазії та ранніх неопластичних уражень у пацієнтів із підвищеним ризиком раку стравоходу (наприклад, зловживання алкоголем та / або нікотином та пацієнтів з анамнестичним плоскоклітинним раком оро- / носоглотки) рекомендується хромоендоскопія або цифрові (фільтрувальні) процедури.

Хромендоскопія

При хромендоскопії розчином Люголя (зразок йоду Шиллера) слизова оболонка стравоходу забарвлюється йодно-калієвою йодистою сумішшю. На відміну від нормального плоского епітелію, який після нанесення рідини виглядає коричневим, у ранніх карциномах та їх попередниках немає фарбування.

Віртуальні хромендоскопічні процедури

Віртуальні хромоендоскопії останнього покоління включають вузькосмугове зображення (NBI), гнучке покращення кольорового спектрального зображення (FICE) та iScan. У цих процедурах слизову оболонку стравоходу розглядають за допомогою відеоендоскопів високої роздільної здатності, які використовують селективні методи кольорової фільтрації для виділення особливостей слизової оболонки. Таким чином можна гістологічно передбачити макроскопічно невидимі зміни.

Ендоскопічні процедури з високою роздільною здатністю

Сучасні ендоскопічні процедури з високою роздільною здатністю, такі як ендоцитоскопія, конфокальна лазерна скануюча ендомікроскопія або оптична когерентна томографія, все частіше застосовуються у спеціалізованих центрах.

Більше зображень

Для з’ясування позиційного зв’язку між карциномою стравоходу та трахеобронхіальним трактом найбільш ефективною є комп’ютерна томографія високої роздільної здатності (КТ) середостіння. Рентгенологічне обстеження ластівки, яке показує всю грудну клітку, також дозволяє непряме відведення первинної пухлини та роздвоєння трахеї (більше не рекомендується для первинної діагностики). Крім того, обидва методи використовуються для виявлення трахеобронхіальних або середостінних свищів.

Біопсія та гістологія

Незалежно від ендоскопічної процедури, біопсія повинна бути взята з усіх підозрілих уражень; у стравоході Барретта необхідно зробити додаткові 4-квадрантні біопсії. Вилучення тканин за допомогою гістологічного дослідження є важливим і сьогодні. Він служить для:

  • гістологічне підтвердження та диференціація
  • Оцінка оцінки
  • Визначення можливих молекулярно-прогностичних факторів

Згідно з чинною класифікацією ВООЗ, дисплазії та інтраепітеліальні неоплазії класифікуються на:

  • негативний
  • незрозумілий / сумнівний
  • низький клас (LGD / LGIEN)
  • висока оцінка (висока оцінка / HGD / HGIEN)

Гістопатологічна знахідка повинна включати такі аспекти:

  • Тип неопластичного ураження, зокрема, чи існує інвазивна карцинома (для HGD / HGIEN: класифікація на біопсаті як Tis згідно з UICC)
  • гістологічний тип за ВООЗ (особливо різниця між плоскоклітинним та аденокарциномою)
  • для інвазивних аденокарцином - ступінь диференціації (класифікація) згідно з чинною класифікацією ВООЗ
  • при ураженнях дистального відділу стравоходу присутня слизова оболонка Барретта, що містить келихоподібні клітини

У разі гістологічного діагнозу внутрішньоепітеліальної неоплазії в стравоході Барретта рекомендується процес компетентного (задокументованого) патологічного другого висновку за принципом чотирьох очей. У разі незгоди або невизначеності щодо діагнозу дисплазії вказується зовнішня оцінка.

Постановка

Прогноз карциноми стравоходу чітко корелює зі стадією TNM. Тому точне попереднє терапевтичне встановлення секційних зображень є обов’язковим.

Відповідні методи:

  • Ехографія черевної порожнини (УЗ-сканування як найкраща початкова процедура), можливо, посилення контрасту (CEUS)
  • КТ-зображення грудної клітки та живота. Мультидетекторна КТ шиї / грудної клітки та живота рекомендується для первинного стадіювання у пацієнтів із нещодавно діагностованим раком стравоходу; Для поліпшення Т-постановки завжди використовуйте розтягнення стінки (в першу чергу негативну, оральну контрастну речовину). На додаток до негативного контрастування, в / в Введення контрастної речовини з йодованою контрастною речовиною є обов’язковим. Якщо КТ неможливо виконати, вказується МРТ.
  • гнучка бронхоскопія з біопсією
  • Підтримка ларингоскопії
  • Діагностична лапароскопія (особливо для виявлення метастазів у печінку та перитонеального карцинозу при карциномах AEG)
  • Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) для місцево поширених пухлин
  • можливо сцинтиграфія скелета

лабораторія

Лабораторне діагностичне обстеження насамперед включає:

  • Аналіз крові
  • Згущення крові
  • Параметри функції печінки та нирок
  • ТТГ

Визначення лабораторно-специфічних циркулюючих онкомаркерів (SCA для плоскоклітинного раку, CEA для аденокарциноми) не рекомендується ні для первинної діагностики, ні для подальшого спостереження згідно з чинними рекомендаціями S3 щодо раку стравоходу (станом на грудень 2018 року).

терапія

Тип та обсяг терапії раку стравоходу слід обговорювати та вирішувати на міждисциплінарній основі. Залежно від часу діагностики та класифікації або стадії пухлини, концепція лікування визначається на так званій конференції щодо пухлин. В основному, вам доводиться вибирати між лікувальним та паліативним терапевтичним підходом. Вирішальними факторами є:

  • характеристики пацієнта, такі як загальний стан та супутні захворювання
  • специфічні для пухлини особливості, такі як ступінь пухлини та метастазування (стадія TNM)
  • Гістологічні знахідки
  • Локалізація пухлини
  • Перевага пацієнта

Передумовами лікувальної терапії є:

  • відсутність віддалених метастазів
  • місцево не дуже розвинена космічна окупація
  • адекватний загальний та харчовий стан
  • задовільна серцево-легенева достатність

Для лікувального первинного лікування доступні наступні варіанти:

  • ендоскопічна резекція (ЕР) для раннього раку
  • операція підошви
  • Поєднання неоад’ювантної передопераційної хіміотерапії плюс хірургічне втручання
  • тільки хіміотерапія

Поліативне поняття, серед іншого, включає:

  • Розміщення стента або внутрішньопросвітна термічна абляція
  • паліативна поліхіміотерапія
  • Терапія антитілами до трастузумабу для експресії HER2
  • паліативна брахітерапія
  • знеболення
  • Забезпечення постачання продуктами харчування

Ендоскопічна резекція

Термін ендоскопічна резекція (ЕР) включає як ендоскопічну резекцію слизової оболонки (ЕМР) з використанням технології всмоктування та різання, так і ендоскопічну підслизову дисекцію (ОРЗ).

EMR зарекомендував себе як стандартний метод терапії HGIEN та аденокарциноми слизової в багатьох західних країнах.

Вказується, якщо є дані про високоякісну інтраепітеліальну неоплазію або карциному слизової оболонки на стадії пухлини до T1, N0, M0, за умови дотримання додаткових критеріїв ендоскопічної резектабельності.

При більших ураженнях ОСР перевершує ЕМР. ESD досягає кращих результатів щодо резекції R0 та місцевих рецидивів, особливо при плоскоклітинному раку.

Якщо в плоскому епітелії виявляється високоякісна інтраепітеліальна неоплазія або карцинома слизової (L0, V0, відсутність виразок, ступінь G1 / G2, глибина інфільтрації m1 / м2), слід шукати ендоскопічну резекцію блоку. На додаток до терапії гарантується стадія ураження з урахуванням глибокої інфільтрації.

Плоскоклітинний рак

Критерії на користь ендоскопічної резекції при плоскоклітинному раку стравоходу:

  • Класифікація ≤ G2
  • відсутність інвазії лімфатичних судин (L0) та / або вен (V0)
  • відсутність виразок

Аденокарциноми

Критерії на користь ендоскопічної резекції аденокарциноми стравоходу:

  • Глибока інвазія <500 мкм
  • Масовий діаметр <20 мм
  • L0 та / або V0
  • безпухлинний базальний або бічний край резекції
  • відсутність виразок, відсутність вищої диференціації (G1 / G2)

Після успішної резекції новоутворення в стравоході Баретта, що залишилася непухлинна слизова оболонка Барета повинна бути термічно аблятована. Це знижує ризик подальших метахронічних новоутворень. Поширені методи:

  • Радіочастотна абляція (RFA), особливо у стравоході Баретта з довгим сегментом
  • Абляція APC (коагуляція плазми аргону), особливо в стравоході Барретта з коротким сегментом

Процедура місцевого рецидиву

Місцевий рецидив, обмежений слизовою оболонкою (crT1a cN0 cM0) після ендоскопічної резекції раку слизової в стравоході Баррета, може бути повторно вилікуваний ендоскопічно. Якщо за допомогою цього не вдається досягти резекції R0, хірургічна процедура є більш підходящою.

Догляд

Після успішного ендоскопічного втручання при повноцінному внутрішньоепітеліальному новоутворенні або ранньому раку рекомендуються регулярні контрольні ендоскопії; спочатку через три місяці, потім кожні півроку протягом двох років, а потім через щорічні інтервали.

Хірургічна терапія

За винятком карцином, обмежених слизовою (T1a, N0, M0), які можуть бути повністю резековані ендоскопічно R0, хірургічна резекція з лікувальною метою є стандартною процедурою для всіх потенційно резектабельних карцином стравоходу в середній та дистальній третині стравоходу. Для того, щоб досягти резекції R0, проксимально та дистально слід дотримуватися безпечної відстані від 3 до 4 см кожна.

Завжди слід розглядати питання хірургічного втручання, якщо є одне з наступного:

  • Лімфа (L1) або інвазія вен (V1)
  • Поганий ступінь диференціації (≥ G3)
  • глибока підслизова інфільтрація (≥ 500 мкм)

Хірургічна терапія повинна проводитися в клініках з великою кількістю випадків. Метою хірургічної резекції плоскоклітинних та аденокарцином є повне видалення пухлини та регіонарних лімфатичних вузлів. По можливості слід віддавати перевагу малоінвазивним процедурам перед відкритими хірургічними втручаннями.

Хірургічна терапія показана в:

  • Стадія пухлини Т2
  • Стадії пухлини T3 і T4 або з N +, M0 після неоад'ювантної хіміотерапії (аденокарцинома) або радіохіміотерапії (плоскоклітинний рак) за умови надання оперативності та резектабельності

Хірургічний метод

Вибір хірургічного методу залежить від локалізації пухлини:

  • Карциноми в дистальному та середньому відділах грудного відділу стравоходу (включаючи AEG Siewert I типу): трансторакальна субтотальна езофагектомія з резекцією проксимального відділу шлунка, підвищення шлунка та внутрішньогрудний анастомоз
  • Карциноми в стравохідно-шлунковому з’єднанні Сієртта II типу: тотальна резекція шлунка з дистальною езофагектомією або трансторакальна субтотальна езофагектомія; в якості альтернативи - трансхіатальна абдоміно-цервікальна субтотальна езофагектомія
  • Карциноми стравохідно-шлункового з'єднання Сієртта III типу: тотальна розширена резекція шлунка з дистальною резекцією стравоходу. У разі запущеної інфільтрації може знадобитися езофагогастректомія
  • Карциноми верхнього відділу грудного відділу стравоходу: субтотальна езофагектомія з розширенням запасу міцності до ротової області
  • Плоскоклітинний рак грудної клітки: трансторакальна дисекція стравоходу
  • Плоскоклітинний рак шийного відділу стравоходу: ретельно зважте операцію порівняно з хіміопроменевою терапією; У разі хірургічного втручання тотальна езофагектомія або цервікальна езофагектомія шляхом цервікального підходу з верхньою стернотомією, реконструкція із застосуванням вільної товстої кишки

Під час операції також видаляються регіональні лімфатичні вузли. Ступінь залежить від локалізації первинної пухлини. Лімфаденектомія поділяється на три області: черевну, грудну та шийну. Стандарт - двопольова лімфаденектомія.

реконструкція

Якщо можливо, резекцію та реконструкцію слід проводити одночасно. Двоступенева реконструкція може бути корисною для пацієнтів з обмеженою функціональною здатністю або сумнівною васкуляризацією підготовленого шлункового інтерпотації.

Методом вибору після проміжної езофагектомії є підтягування шлунка. Інтерпозиція товстої кишки - другий вибір, особливо у пацієнтів, які раніше перенесли операції на шлунку. Якщо анатомія судин дуже сприятлива, тонка кишка може бути використана як інтерподація.

Після тотальної резекції шлунка з дистальною езофагектомією безперервність, як правило, відновлюється за допомогою товстої кишки Ру-Y та езофагоеюностомії з кінця в бік, що трансгіатується в нижньому середостінні.

Процедура віддалених метастазів

За наявності віддалених метастазів езофагектомія та одночасна резекція не мають прогностичної переваги. Тому в передопераційній ситуації М1 езофагектомія не рекомендується.

Якщо інтраопераційно виявити раніше невідомі, дуже обмежені віддалені метастази (легені або печінка), їх можна видалити разом з первинною пухлиною.

Процедура місцевого рецидиву

У випадку ізольованого місцевого рецидиву після лікувально-призначеної операції на міждисциплінарній конференції з питань пухлини слід обговорити питання повторної оперативності та резектабельності - альтернативно - радіохіміотерапії. Радіохіміотерапія є варіантом ізольованих місцевих рецидивів або метастазів у лімфатичні вузли від плоскоклітинного раку стравоходу, за умови, що в області рецидиву не було доопераційного або післяопераційного опромінення та існує достатня нормальна толерантність тканин. Радіохіміотерапія також можлива при ізольованих локальних рецидивах аденокарцином стравоходу.

Харчова медицина

Харчова допомога пацієнтам із карциномою стравоходу є невід’ємною частиною онкологічного лікування, докладно описаний вплив харчового статусу на рівень післяопераційних ускладнень.
Під час неоад'ювантної терапії рекомендується поживна допомога, незалежно від стану харчування.

Пацієнти з важким порушенням харчування та високим метаболічним ризиком повинні отримувати дієтологічну терапію до операції, навіть якщо операцію доводиться відкладати. Корм для перорального прийому ковтків допомагає задовольнити енергетичні потреби, і його слід рекомендувати всім пацієнтам, незалежно від стану харчування.

Після резекції стравоходу має сенс починати ентеральне харчування протягом 24 годин через ризик метаболізму. Парентеральні добавки можуть бути призначені, якщо післяопераційно через ентеральний шлях можна подавати менше 60–75 відсотків енергії.

У перші шість місяців після операції слід контролювати стан харчування (включаючи рекомендації щодо дієти). Іноді може бути доцільним доповнення перорального енергозабезпечення питним розчином або годуванням через зонд за допомогою первинно залишеного тонкого голкового катетера (FKJ). При необхідності підтримка через FKJ (наприклад, з 500–1000 ккал / день) можлива протягом декількох місяців.

Неад'ювантна терапія

Залежно від обсягу маси може бути призначена неоад’ювантна терапія у вигляді до- та періопераційної (радіо) хіміотерапії. Поточна настанова рекомендує зважувати очікувані переваги та можливі ризики перед початком цього потенційно стресового лікування. Тому він передбачає аналіз ризику важливих функцій органів та скринінг на недоїдання.

Періопераційна хіміотерапія

Періопераційна хіміотерапія (комбінація неоад’ювантної хіміотерапії з лікувальною метою) може опосередковувати зниження стадії при запущених карциномах і, таким чином, покращувати можливості резекції.

Показання / протипоказання:

  • працездатна аденокарцинома та АЕГ категорії Т2: відносне показання до- та післяопераційної хіміотерапії («банку»)
  • працездатна аденокарцинома, категорія T3 AEG, і резектабельна пухлина T4; або ж передопераційна хіміотерапія
  • Плоскоклітинний рак: не рекомендується (відсутність переваг у виживанні порівняно з хірургічним втручанням)

Стандартною процедурою періопераційної хіміотерапії є режим FLOT із комбінацією доцетакселу, оксаліплатину та 5-фторурацилу (5-FU).

Після завершення передопераційної хіміотерапії необхідно виключити віддалені метастази та переоцінити місцеві дані перед тим, як планувати операцію знову.
Діагностичні заходи, пов’язані з симптомами, потрібні, якщо під час періопераційного лікування є ознаки прогресуючого росту пухлини. Якщо є дані (за допомогою візуалізації та / або ендоскопічного) регресії пухлинного навантаження, оперативне втручання слід проводити негайно.

Передопераційна хіміопроменева терапія

Неад’ювантна хіміотерапія (комбінація неоад’ювантної хіміотерапії та опромінення) зменшує пухлину і збільшує ймовірність резекції R0 при подальшій операції. Крім того, ризик рецидиву зменшується, а ймовірність виживання пацієнта зростає.

Показання / протипоказання:

  • операбельний плоскоклітинний рак категорії Т2: відносне показання до передопераційної хіміотерапії з подальшою повною резекцією ("баночка")
  • операбельний плоскоклітинний рак категорії Т3 та резектабельної пухлини Т4: передопераційна хіміорадиотерапія з подальшою повною резекцією ("слід")
  • Локалізована аденокарцинома, категорія T3 AEG та резектабельна пухлина T4: альтернативний варіант післяопераційної хіміотерапії

Наступна комбінація зарекомендувала себе як схема терапії:

  • 5-фторурацил (5-FU) та цисплатин
  • Карбоплатин / паклітаксел
  • FOLFOX (оксаліплатин, фолінова кислота, 5-FU)
  • Рентгенотерапія з 40–50 Гр при звичайному фракціонуванні; 1,8-2,0 Гр на фракцію

Після завершення передопераційної терапії слід знову виключити віддалені метастази та повторно встановити місцеві дані. Потрібна відповідна діагностика, якщо під час передопераційної терапії є ознаки прогресуючого росту пухлини. Якщо є дані (візуалізація та / або ендоскопічне) прогресування пухлини, хірургічне втручання слід проводити на ранній стадії.

Остаточна хіміотерапія

У разі непрацездатної карциноми стравоходу або пацієнтів з потенційно нерезектабельною пухлиною (незалежно від гістологічної сутності) остаточна хіміотерапія пропонує лікувальні можливості - за умови відсутності віддалених метастазів. Це також можливість для пацієнтів, які відмовляються від операції, незважаючи на детальну інформацію.

Повна хіміотерапія є альтернативою хірургічному втручанню:

  • При локалізованому плоскоклітинному раку шийного відділу стравоходу остаточній хіміотерапії надають перевагу перед первинною хірургічною резекцією. ("повинен")
  • У разі резектабельної плоскоклітинної карциноми внутрішньогрудного відділу стравоходу категорії Т3 / Т4 остаточна хіміотерапія може бути проведена як альтернатива хірургічній резекції. ("Можна")

Інші рекомендації

Відповідно до чинного керівництва S3 щодо раку стравоходу, продовжують застосовуватись такі рекомендації:

  • У разі гістологічно підтвердженої персистенції пухлини або поодинокого локального рецидиву без віддалених метастазів після радіохіміотерапії можна розглянути порятунку з лікувальною метою.
  • Дотепер не було чітких тверджень, що антитіла та «малі молекули» покращують результат передопераційної терапії. Тому їх застосування поза клінічними дослідженнями не показано.
  • Після резекції R0 плоскоклітинного раку ад'ювантна променева терапія або радіохіміотерапія не приносить суттєвої користі для виживання.
  • Після резекції R0 аденокарциноми AEG, якщо існує підвищений ризик місцевого рецидиву, у пацієнтів, які не отримують неоад'ювантного лікування, можна спробувати ад'ювантну хіміотерапію.
  • Орієнтоване на симптоми подальше лікування має бути основною частиною терапії у пацієнтів з раком стравоходу, які лікуються хірургічним шляхом або радіохіміотерапією. Таким чином, будь-які функціональні розлади та харчові проблеми можна швидко виявити та лікувати.
  • Пацієнти з карциномою стравоходу повинні - наскільки це можливо - бути фізично активними.
  • Після завершення первинної терапії всім реабілітаційним пацієнтам рекомендується пройти подальше лікування. Відповідно до індивідуальних потреб реабілітації, реабілітаційна терапія повинна включати медичні, сестринські, освітні, навчальні та психосоціальні заходи.
  • Пацієнти з карциномою стравоходу часто страждають від втоми, депресії, безсоння, вираженого виснаження та фізичного погіршення працездатності. Навчання на витривалість, яке індивідуально адаптоване до здатності до фізичних вправ, може зменшити симптоми пухлинного захворювання або синдрому втоми, пов'язаного з терапією.

Паліативна терапія

Паліативна терапія показана при аденокарциномах та плоскоклітинних карциномах стравоходу, які неможливо лікувати лікувально через їх ступінь та / або віддалені метастазування. Паліативні терапевтичні заходи допомагають найкращим чином підтримувати якість життя та продовжувати виживання.

Терапія першої лінії

Паліативну хіміотерапію слід пропонувати пацієнтам із метастатичною або локально поширеною аденокарциномою стравоходу, що не піддається лікуванню. Для цього спочатку визначається статус HER2.

  • Якщо статус HER2 негативний, зазвичай застосовують подвійну комбінацію, що містить платину (оксаліплатин або цисплатин) та фторпіримідин. За необхідності це можна розширити до потрійної комбінації з додатковим доцетакселом або епірубіцином.
  • Якщо статус HER2 позитивний, зарекомендувала себе потрійна комбінація цисплатину, фторпіримідину та трастузумабу.

При метастатичному або місцево поширеному, не лікувальному плоскоклітинному раку стравоходу може бути запропонована паліативна системна комбінована хіміотерапія цисплатином та фторпіримідином. Проте поки невідомо, чи буде цей режим мати продовжуючий ефект.

Згідно з новими дослідженнями, пацієнти з непрацездатною, локально поширеною або метастатичною карциномою стравоходу повинні отримувати інгібітор контрольної точки пембролізумаб на додаток до хіміотерапії на основі платини як першу лінію лікування. Ця рекомендація базується на результатах дослідження фази 3 KEYNOTE-590 (Annals of Oncology, Volume 31 Supplement 4, September 2020), яке було представлено на віртуальному щорічному засіданні Європейського товариства з медичної онкології (ESMO). Відповідно до цього загальна виживаність покращилася шляхом додавання пембролізумабу до медіани 2,6 місяця порівняно з лише хіміотерапією.

Терапія другої лінії

Системну терапію другої лінії слід проводити пацієнтам із метастатичною або локально поширеною, не лікувальною аденокарциномою стравоходу та в адекватному загальному стані. Схема лікування залежить від попередньої терапії. Цілями терапії є продовження часу виживання та часу до прогресування пухлини, а також підтримка якості життя. Цитоксичні окремі речовини іринотекан, паклітаксел та доцетаксел, а нещодавно і антитіло до VEGFR2 рамуцирумаб застосовуються як монотерапія (мало побічних ефектів) або в комбінації з паклітакселом (більш ефективна).

Існує обмежена кількість даних про ефективність хіміотерапії другого ряду при плоскоклітинному раку стравоходу. Тим не менше, його можна розглядати при метастатичному або локально поширеному, не лікувальному лікуванні плоскоклітинному раку. Таксани, похідні платини, іринотекан та мітоміцин свідчать про те, що вони в принципі ефективні.

Цільова терапія

«Цільова терапія» є варіантом, особливо для пацієнтів з метастатичною або локально поширеною, не лікувальною аденокарциномою стравоходу та стравохідно-шлункового з'єднання. Перевага виживання була продемонстрована при пухлинах із надмірною експресією HER2 (IHC3 + або IHC2 + та FISH +). Антитіло трастузумаб застосовують у комбінації з цисплатином та фторпіримідинами (5-FU або капецитабіном).

Паліативна радіо (хіміо) терапія

Черезшкірна променева терапія раку стравоходу - можливо, в поєднанні з одночасною хіміотерапією - може бути використана для полегшення симптомів місцевих ускладнень, таких як кровотеча, стеноз та / або компресія, як частина мультидисциплінарної допомоги. 5-FU або Мітоміцин C виявилися ефективними як радіосенсибілізатори. Хороший рівень відповіді з низькою токсичністю досягається нормофракційною променевою терапією (50–60 Гр) та одночасним введенням 5-ФУ.

Ендоскопічне розміщення стента

В останні роки використання саморозширювальних металевих стентів (SEMS) для швидкого полегшення дисфагії зарекомендувало себе як стандартна терапія. Після імплантації SEMS приблизно дві третини пацієнтів зі стенозуючою карциномою стравоходу можуть спочатку знову їсти тверду їжу. Як альтернативу ендоскопічній імплантації стента застосовують брахітерапію.

Паліативна брахітерапія

Паліативна брахітерапія може покращити дисфагію та якість життя у пацієнтів з неоперабельним раком стравоходу. Порівняно з імплантацією стента, ефект настає пізніше, але брахітерапія перевершує імплантацію SEMS через три місяці.

Поєднання імплантації стента та брахітерапії особливо підходить для пацієнтів із більшою прогнозованою тривалістю життя. Брахітерапія може подовжити інтервал без дисфагії, пов’язаний зі стентами.

Додаткова черезшкірна променева терапія або хіміотерапія можуть покращити ефективність брахітерапії. Рішення щодо паліативної брахітерапії та її поєднання з імплантацією стента або черезшкірною хіміорадіотерапією повинно координуватися мультидисциплінарною групою лікування.

Внутрішньопросвітня місцева терапія

У пацієнтів з екзофітною карциномою стравоходу внутрішньопросвітна термоаблативна пухлинна терапія може розглядатися як частина концепції паліативної допомоги. Для цього доступно кілька методів. Метод, який найчастіше застосовується в Німеччині, - це плазмова коагуляція аргону (APC). Після локальної абляції пухлини аддитивна брахітерапія або опромінення можуть продовжити інтервал без дисфагії.

Психоонкологія

Карцинома стравоходу, як правило, пов’язана з різними психосоціальними стресорами. Окрім порушеного психологічного благополуччя, сюди входить погіршення якості життя в цілому світі. Їх можна розглядати як провісники збільшення смертності. Ось чому психо-онкологічна допомога повинна бути невід'ємною частиною онкологічної діагностики, терапії та подальшої допомоги. Психоонкологічний скринінг слід намагатися якомога раніше і повторювати через відповідні проміжки часу, якщо це клінічно показано або якщо стан захворювання змінюється.

Психосоціальна підтримка включає такі пропозиції:

  • Підтримка боротьби із захворюваннями
  • Допомога у вирішенні стійких дисфункцій та інших обмежень, пов’язаних із захворюваннями чи лікуванням (наприклад, економічні труднощі та питання щодо повернення на роботу)
  • Навчання та інформація щодо терапії, реабілітації, догляду та, якщо потрібно, паліативної допомоги

Психоонкологічні втручання показані насамперед у разі сильного емоційного стресу, подружніх конфліктів та психологічних розладів (особливо депресії, розладів пристосування та тривожних розладів). Застосовуються психолого-освітні та допоміжні втручання, а також індивідуальна та парна терапія. Заходи повинні бути з урахуванням індивідуальних потреб та виходячи з побажань пацієнта.

прогноз

Прогноз щодо раку стравоходу залишається дуже поганим, незважаючи на терапевтичний прогрес, досягнутий за останні роки. Це головним чином через відсутність ранніх симптомів, здебільшого пізню діагностику та часті супутні захворювання або наслідки обмеженої функціональної працездатності. Прогноз безпосередньо корелює з місцевою глибиною інфільтрації пухлини та ступенем розростання лімфи.

У Німеччині частка діагностованих пацієнтів без ураження лімфовузлів становить менше 10 відсотків. Близько 30-40 відсотків пацієнтів з раком стравоходу перебувають у стадії резектації на момент первинного діагнозу. Тільки при резекції пухлини п’ятирічна виживаність становить близько 15-25 відсотків. 10-річний рівень виживання при карциномі Баррета становить 40 відсотків, а при плоскоклітинному раку - 20 відсотків.

Прогностичними факторами є:

  • Локалізація первинної пухлини: чим вище карцинома, тим гірший прогноз.
  • Розмір пухлини: чим більше довжина та глибина, тим гірший прогноз.
  • Тип росту: Поліпозні та педикулярні плоскоклітинні карциноми мають кращий прогноз, ніж стенозуючі та виразкові форми.
  • Кількість уражених лімфатичних вузлів
  • Стадія TNM, глибина інвазії та гістологічні дані
  • Час роботи
  • внутрішньо- та післяопераційні ускладнення
  • застосована схема терапії

профілактика

У Німеччині не існує ні загальних профілактичних медичних оглядів, ні простого тесту для раннього виявлення раку стравоходу. Однак, якщо метаплазію Баррета діагностують ендоскопічно, рекомендується регулярне подальше проведення ендоскопій. Крім того, пацієнтам з частим рефлюксом та / або печією слід проконсультуватися з лікарем.

Поточний настанова S3 щодо карциноми стравоходу в даний час не рекомендує жодної лікарської первинної профілактики. Ми також не рекомендуємо дієтичні добавки, такі як бета-каротин, вітаміни А, С, Е та селен. Однак збалансоване харчування з високим вмістом фруктів та овочів, а також регулярні фізичні вправи можуть допомогти зменшити ризик раку стравоходу. Також корисно утриматися від вживання алкоголю та нікотину, а також споживання дуже гарячої їжі та напоїв.

Деякі дослідження показують позитивний зв’язок між споживанням червоного м’яса або м’ясних продуктів та плоскоклітинним раком стравоходу, інші - з аденокарциномою. Через незрозумілу ситуацію з даними на даний момент загальнообов’язкові рекомендації щодо запобігання не можуть бути зроблені на даний момент.