остеопороз

визначення

Остеопороз - це системне захворювання скелета. Характеризується низькою кістковою масою та мікроархітектурним погіршенням стану кісткової тканини. В результаті підвищується крихкість кісток і виникає тенденція до переломів. Якщо в результаті захворювання вже сталися переломи, можна говорити про явний остеопороз.

У 1994 р. ВООЗ визначила наявність остеопорозу як виконану, якщо значення відхиляється на <-1,5 стандартного відхилення від середнього значення жінки 20-29 років при вимірюванні щільності кісткової тканини DXA на поперековому відділі хребта та / або проксимальній ділянці стегна (загальна кількість області або шийки стегна) (= T-показник DXA <-2,5). Це визначення застосовується лише після виключення інших захворювань, які можуть спричинити зменшення щільності кісткової тканини. Це визначення також може бути застосовано до чоловіків старше 50 років. T-показник - це стандартне відхилення щільності кісткової тканини від щільності 20-29-річної жінки.

Також розрізняють первинний (постменопаузальний) остеопороз (90%) та вторинний остеопороз (10%). Це може відбуватися, наприклад, в контексті ендокринних патологій, таких як гіпогонадизм, гіперкортицизм або в контексті тривалої терапії глюкокортикоїдами.

Епідеміологія

Згідно з дослідженням EPOS, поширеність остеопорозу у жінок у постменопаузі у віці 50-60 років становила 15% (у чоловіків від 50-60 років: 2,4%). У віці> 70 років він зріс до 45% (для чоловіків 17%). Частота різних переломів, таких як переломи стегна, переломи тіла хребця, переломи плечової кістки, переломи передпліччя та проксимальні переломи стегна, зростає із віком як у жінок, так і у чоловіків. Частота переломів стегна у віці від 50 до 90 років зростала в два-чотири рази за десятиліття. Остеопоротичні переломи частіше зустрічаються у жінок.

причини

Настанова AWMF визначає фактори ризику щодо відносно підвищеного ризику переломів принаймні в одному з остеопоротичних переломів (перелом тіла хребця, перелом стегна, основні остеопоротичні переломи [переломи плеча, переломи передпліччя, клінічні переломи тіла хребців, переломи стегна> 1 ) та / або 5-кратний), помірний (відносний ризик до 3-кратного) та сильні фактори ризику (відносний ризик> 3-кратний). Зростання віку є фактором високого ризику, однак, залежно від місця перелому, вік має різний сильний вплив. Наприклад, вік особливо сильно впливає на частоту переломів стегна. Передбачається, що вік виступає фактором ризику через погіршення біомеханічних факторів архітектури та якості кісток.

Жіноча стать є ще одним фактором ризику. Також можна показати, що ризик переломів обох статей постійно зростає із тяжкістю та кількістю переломів тіла хребців. Щось подібне також можна продемонструвати щодо наявності одиничних невертебральних переломів після 50 років, що вони збільшують ризик виникнення остеопоротичних переломів незалежно від щільності кісток та віку ураженої людини.
Позитивна сімейна історія батька чи матері також є помірним фактором ризику виникнення остеопоротичних переломів. Багаторазові падіння в анамнезі також помірно збільшують ризик переломів у чоловіків та жінок.

Іншим фактором ризику виникнення остеопоротичних переломів є нерухомість, наприклад, коли постраждалі більше не можуть виходити з квартири, мати відстань ходьби менше 100 метрів або більше не можуть робити домашні справи.
Куріння та наявність хронічної обструктивної хвороби легенів (ХОЗЛ) також помірно збільшують ризик остеопоротичних переломів. Також було показано, що недостатня вага, втрата ваги та нервова анорексія є помірними факторами ризику переломів. Крім того, знижений рівень 25-гідрокси-вітаміну D у сироватці крові (<20 нг / мл або <50 нмоль / л) та споживання кальцію <500 мг на день асоціюються із помірно підвищеним ризиком переломів.

Причинність високого рівня гомоцистеїну в сироватці крові або низького споживання фолієвої кислоти / вітаміну В12 як фактора помірного до високого ризику остеопоротичних переломів незрозуміла. Гіпонатріємія також є фактором ризику розвитку остеопорозу та помірним фактором ризику переломів.

Крім того, конкретні основні захворювання можуть збільшити ризик виникнення переломів. До них належать, наприклад, ендокринологічні захворювання, такі як синдром Кушинга, первинний гіперпаратиреоз, дефіцит гормону росту при гіпофізарній недостатності, цукровий діабет 1 і 2 типу або субклінічний та явний гіпертиреоз. Неврологічні захворювання, такі як епілепсія або використання протиепілептичних препаратів, також можуть бути фактором ризику переломів.

Інші захворювання, такі як серцева недостатність, також збільшують ризик переломів.

Крім того, прийом різних ліків, таких як інгібітори ароматази або глюкокортикоїди, може значно збільшити ризик переломів.

Патогенез

У зрілому віці формування нових кісток і резорбція кісток збалансовані. Найвища кісткова маса виявляється приблизно в кінці третього десятиліття життя. Після цього кісткова маса неухильно зменшується зі збільшенням віку.

Захворювання засноване на недостатньому формуванні кісток у перші 30 років життя та / або прискореному руйнуванні кісток з подальшою втратою кісткової маси.

Симптоми

Клініка остеопорозу визначається отриманими переломами та їх наслідками. Нехребцеві переломи в основному провокуються падіннями, тоді як переломи тіла хребців іноді трапляються і під час повсякденних дій.

Переломи, пов’язані з остеопорозом, знижують якість життя постраждалих. Вони особливо виражені в перший рік після падіння, особливо у випадку переломів біля стегна. Подальшими наслідками переломів є гострий та хронічний біль, функціональні обмеження та посилення симптомів рефлюксу за наявності переломів тіла хребців. Крім того, периферичні переломи, пов’язані з остеопорозом, та переломи тіла хребців пов’язані зі збільшенням смертності обох статей, особливо у перший рік після перелому. Також було показано, що низька щільність кісткової тканини пов'язана з підвищеним серцево-судинним ризиком.

Діагностика

Клінічну діагностику остеопорозу слід пропонувати людям у віці 50 років і старше, особливо якщо вони мають фактори ризику.
Клінічний діагноз остеопорозу в основному базується на низькій щільності кісткової тканини. Це слід визначити, використовуючи DXA як частину основного діагнозу.

Загалом, базовий діагноз згідно з настановами повинен включати анамнез, клінічні дані, вимірювання щільності кісткової тканини DXA, базову лабораторію (кальцій у сироватці крові, фосфат у сироватці крові, лужна фосфатаза, гама-GT, кліренс креатиніну, ESR / C-реактивний білок, кількість крові , ТТГ, при необхідності Натрій у сироватці крові, можливо електрофорез білків сироватки крові, можливо тестостерон у чоловіків, можливо, 25-й гідрокси-вітамін D3 в окремих випадках), а також візуалізаційний діагноз, якщо є клінічні ознаки остеопоротичних переломів тіла хребців.

Також може бути проведена оцінка трабекулярної кістки (TBS). Це аналізує неоднорідність трабекулярної архітектури зображень DXA. Для того, щоб мати можливість краще оцінити ризик переломів хребців, вимірювання QTT, за оцінкою експертів, може перевершувати рекомендації методу DXA. У рутині рекомендується використовувати метод DXA. Якщо доступні вимірювання QCT (кількісна комп’ютерна томографія), зображення снарядів можна обчислити за допомогою CTXA (комп’ютерна томографія рентгенівська абсорбціометрія). З цього можна отримати Т-бали.

Впровадження кількісних ультразвукових процедур також дозволяє оцінити ризик переломів. Крім того, можуть бути визначені біохімічні параметри розпаду кісток у крові та / або сечі, які представляють фактори ризику переломів. Наприклад, для цієї мети підходять, наприклад, N N-пропептид (s-P1NP) і с-кінцевий зшитий телопептид (s-CTX). Однак, згідно з настановами, їх не слід використовувати для рутинної діагностики.

Ризик перелому можна оцінити за допомогою моделей ризику. Наприклад, доступні оцінка ризику перелому Q, модель FRAX або модель ризику DVO. Рекомендація рекомендує оцінку DVO для оцінки ризику перелому. З 10-річного ризику перелому> 20% для перелому шийки стегна або тіла хребця слід провести основну діагностику. Щоб визначити ризик падіння, починаючи з 70 років, слід проводити анамнез падіння за допомогою геріатричної оцінки.

терапія

Фактори ризику, на які можна вплинути, такі як терапія глюкокортикоїдами, слід якомога більше усувати. Споживання кальцію (1000 мг / добу) та вітаміну D (800-1000 ОД / добу) повинно бути достатнім. Адекватне споживання кальцію особливо важливо навіть при застосуванні антирезорбтивної терапії через ризик розвитку гіпокальціємії.

Якщо є вторинний остеопороз, слід лікувати основне захворювання. Регулярні фізичні навантаження повинні враховувати ризики та відповідати вашому фізичному стану.

Показання до медикаментозної терапії

Пацієнтам, які страждають на остеопороз і у яких значно підвищений ризик переломів, медикаментозна терапія повинна проводитися відповідно до рекомендацій, що зменшує ризик переломів. У більшості досліджень ефект T-балів DAX -2,0, лікарська терапія може бути рекомендований індивідуально.
Якщо жінки в постменопаузі або чоловіки> 3 місяці отримують терапію з використанням пероральних глюкокортикоїдів з добовою дозою> 7,5 мг еквіваленту преднізолону або якщо вони мають T-бал 3) одночасно, їм слід запропонувати медикаментозну терапію. Для подальших вказівок, будь ласка, зверніться до керівних принципів.

Лікувальна терапія

Для зменшення переломів у жінок у постменопаузі найкраще задокументованими варіантами терапії є:

  • Алендронат *
  • Базедоксифен
  • Деносумаб *
  • Ібандронат
  • (Естрогени) - рекомендовані рекомендаціями лише у разі непереносимості або протипоказань до інших остопорних терапевтичних засобів
  • Терипаратид *
  • Ралоксифен
  • Різендронат *
  • Золендронат *

Препарати, позначені *, також схвалені для чоловіків.

Для індивідуального підбору ліків слід враховувати, зокрема, побічні ефекти та протипоказання. НПЗЗ, парацетамол, метамізол та опіати особливо ефективні при лікуванні болю при переломах. Тут також слід враховувати супутні захворювання, побічні ефекти та ускладнення.

прогноз

Без адекватної терапії остеопороз прогресує. В даний час хвороба не виліковна. Периферичні переломи, пов’язані з остеопорозом, та переломи тіла хребців пов’язані зі збільшенням смертності як у жінок, так і у чоловіків, особливо в перший рік після виникнення перелому.

профілактика

Що стосується харчування, керівництво рекомендує уникати недостатньої ваги. Слід також забезпечити достатнє споживання кальцію (1000 мг / день) та вітаміну D (800 МО / день).

Крім того, слід перевірити, чи приймають постраждалі ліки, що сприяють остеопорозу та / або падінню (наприклад, седативні засоби). Їх слід відмінити, якщо це можливо. З метою зменшення переломів біля стегна людям похилого віку, які перебувають в інституційних установах, слід забезпечити технічні засоби, такі як протектори стегна. Однак цей метод погано приймає / дотримується. Пацієнти повинні робити фізичні вправи.