Рак підшлункової залози

визначення

Найпоширенішими злоякісними новоутвореннями підшлункової залози є аденокарциноми (95%). Вони виникають внаслідок злоякісного переродження з екзокринної частини підшлункової залози. Крім того, новоутворення можуть виникати з клітин протоки (кістозні пухлини), секретуючих паренхіматозних клітин (ацинарних пухлин) та ендокринної частини підшлункової залози.

Епідеміологія

Захворюваність на рак підшлункової залози у Німеччині становить приблизно 10 із 100 000 жителів. Це відповідає приблизно 15 000 нових випадків на рік. Захворювання зазвичай виникає у віці від 60 до 80 років. Чоловіки та жінки страждають однаково. Після карциноми товстої кишки та шлунка карцинома підшлункової залози є третьою за поширеністю пухлиною шлунково-кишкового тракту. 5-річна виживаність становить 8% для чоловіків та 7% для жінок, найнижча серед усіх видів раку в Німеччині. Це є результатом, серед іншого, пізньої діагностики та ранніх агресивних метастазувань.

причини

Відповідно до керівних принципів AWMF, дотепер можливі фактори ризику розвитку екзокринного раку підшлункової залози досі незрозумілі. Тому немає конкретної рекомендації щодо дієти, яка могла б допомогти зменшити ризик раку підшлункової залози. Рекомендація рекомендує дотримуватись діючих рекомендацій Німецького товариства з питань харчування.

Зокрема, щодо споживання клітковини, збільшення споживання бобових та збільшення споживання фруктів та овочів, рекомендація на сьогодні чітко не доведена, і відповідні дослідження іноді суперечать одне одному. Прийом їжі, що містить вітамін С, може бути корисним для зменшення ризику раку підшлункової залози. Керівництво оцінює зменшення жиру та червоного м’яса в раціоні, а також вибір дієти з низьким вмістом холестерину як не зменшує ризик розвитку раку підшлункової залози. Вживання копченої / приготованої на грилі їжі може бути пов'язане з підвищеним ризиком раку підшлункової залози.

На відміну від цього, рекомендація рекомендує уникати надмірного вживання алкоголю, щоб зменшити ризик раку підшлункової залози.

Як відомо, куріння та ожиріння є додатковими факторами ризику розвитку екзокринного раку підшлункової залози. Родичі першого ступеня хворого на рак підшлункової залози також мають підвищений ризик розвитку самого раку підшлункової залози. Крім того, такі захворювання, як синдром Peutz-Jeghers, синдром FAMM (включаючи синдром карциноми підшлункової залози-меланоми) та спадкова карцинома молочної залози та яєчників демонструють підвищений ризик розвитку раку підшлункової залози. Спадковий панкреатит, тривалий хронічний панкреатит та цукровий діабет 2 також збільшують ризик раку підшлункової залози.

Іншими потенційними факторами ризику підвищеного ризику раку підшлункової залози є пестициди, гербіциди, фунгіциди, хлоровані вуглеводні, сполуки хрому та хрому, електромагнітні поля та пари палива.

Патогенез

Більшість карцином підшлункової залози - це аденокарциноми (95%). Вони беруть свій початок у злоякісному переродженні екзокринної частини підшлункової залози. Вони виникають із попередніх злоякісних попередників епітелію в протоці підшлункової залози (інтраепітеліальна неоплазія підшлункової залози - ПАНІН). Перехід від дисплазії до аденокарциноми характеризується накопиченням генетичних аберацій. Існують також кістозні пухлини, що виникають із клітин протоки, та ацинарні пухлини, що походять від секретуючих паренхіматозних клітин підшлункової залози.

Рідше зустрічаються також ендокринні пухлини, які виникають із ендокринних клітин клітин Лангерганса.

Симптоми

Рак підшлункової залози зазвичай не виявляє ранніх симптомів.

Можливими симптомами в процесі захворювання є біль у верхній частині живота, яка посилюється в міру прогресування пухлини, безболісна жовтяниця, нудота, блювота, втрата ваги, втрата апетиту або неспецифічні болі в спині. Симптоми можуть бути схожими на хронічний панкреатит.

Може з’явитися так званий знак Курвуазьє, еластичний безболісний жовчний міхур з жовтяницею. Як паранеопластичний синдром може спостерігатися гіперкоагуляція. Також може виникати повторний тромбофлебіт в різних місцях.

Діагностика

Діагностику, яка дозволяє встановити діагноз «карцинома підшлункової залози», слід розпочинати у разі:

  • Нові болі в епігастрії та спині
  • Новий початок безболісної жовтяниці
  • Первинний діагноз гострого панкреатиту неясної етіології у пацієнтів> 50

Рекомендований курс дій при підозрі на рак підшлункової залози

Для з’ясування підозри на пухлину підходять різні методи. Сюди входять сонографія, ендосонографія, мультидетекторна КТ, МРТ з MRCP (магнітно-резонансна томографія холангіо-панкреатографія) та ERCP (ендоскопічна ретроградна холангіо-панкреатографія).

Першим кроком має стати сонографія верхньої частини живота. Тут можна поставити підозрюваний діагноз карциноми підшлункової залози, або вже можна виявити метастази.

Два найбільш чутливі методи виявлення раку підшлункової залози - це багатовимірна КТ та МРТ у поєднанні з MRCP. Ендосонографія також може бути дуже чутливою у досвідченій руці.

Якщо за допомогою цих методів виявляється маса в підшлунковій залозі, рекомендується дослідити онкомаркер CA19-9.

Якщо в підшлунковій залозі виявляється потенційно респектабельна маса, яка підозрюється у вигляді карциноми, її слід в першу чергу резекувати. Якщо є диференціально-діагностичні показання, які могли б змінити процедуру, наприклад, підозра на метастази в попередній історії іншої злоякісної пухлини, може бути проведена ендосонографічно керована біопсія відповідно до рекомендацій. Це бажано робити з маси, пункція якої, як видається, має найменший ризик ускладнень.

Перш ніж проводити певну паліативну терапію, підтвердження діагнозу біопсією є обов’язковим.

Передопераційна діагностика поширення

Мультидетекторна КТ та ендоскопічне ультразвукове дослідження - методи, рекомендовані керівництвом для передопераційної діагностики розповсюдження, тобто для оцінки поширеності та резектабельності локальної пухлини.

Щоб оцінити систематичне поширення, керівництво класифікує УЗД черевної порожнини як обов’язкове. Якщо це не виявляє системних метастазів, необхідно зробити комп’ютерну томографію черевної порожнини.

Крім того, постановка пухлини повинна включати рентгенологічне дослідження органів грудної клітини. Необов’язковими обстеженнями є МРТ та КТ грудної клітки. Як варіант може бути використана і постановочна лапароскопія. Це представляє особливий інтерес, якщо значення CA19-9 надмірно підвищене або є підозра на метастази в очеревину, без цього на зображенні.

класифікація

Рак підшлункової залози можна розділити відповідно до класифікації TNM та UICC (Союзу з міжнародного контролю за раком).

Класифікація TNM

Восьма класифікація TNM з 2018 року робить таку класифікацію:

  • T1: максимальний діаметр пухлини ≤2 см
  • Т2: максимальний діаметр пухлини ≤4 см
  • T3: максимальний діаметр пухлини> 4 см
  • T4: Інфільтрація чревного стовбура, загальної печінкової артерії або верхньої брижової артерії
  • N1: 1-3 регіонарні метастази в лімфатичні вузли
  • N2: ≥4 регіонарні метастази в лімфатичні вузли
  • М1: віддалені метастази.

Постановка UICC

UICC розділяє рак підшлункової залози на такі стадії:

  • Стадія 0: Тіс (карцинома in situ)
  • Стадія I: T1 (IA) або T2 (IB)
  • II етап: T3 (IIA) або N1 (IIB)
  • Стадія III: T4 (Згідно з останньою класифікацією TNM [8-е видання], кожне T призначається стадії III, як тільки виникає ситуація N2. Крім того, M0 повинен бути присутнім. M1 класифікується як стадія IV, як і раніше)
  • IV етап: M1.

терапія

Єдиним потенційно лікувальним методом терапії раку підшлункової залози є хірургічна терапія. Як наслідок, рекомендація не рекомендує проводити хіміотерапію, хіміопроменеву терапію чи радіотерапію окремо у пацієнтів з резектабельним раком підшлункової залози.

Настанова оцінює стадіювальну лапароскопію як факультативну для карцином підшлункової залози, оцінених як резектабельні. Цей метод може допомогти прояснити ситуацію, особливо якщо є клінічна підозра на канцероз очеревини або якщо є значний асцит.

Метою хірургічної резекції при раку підшлункової залози має бути резекція R0, тобто видалення пухлини у здорової людини. Саме тут існує найбільший шанс на довгострокове виживання.

Резектабельність первинної пухлини

Хірургічну резекцію слід проводити незалежно від віку пацієнта. Існуючі супутні захворювання, наприклад цироз печінки або хронічні респіраторні захворювання, можуть, однак, бути критерієм відсутності резекції у пацієнта.

Якщо сусідні органи інфільтровані карциномою підшлункової залози, пухлина все ще може бути резектабельна у здорової людини, наприклад, за допомогою енблокової резекції. Якщо, навпаки, чревний стовбур або верхня брижова артерія інфільтровані, керівні принципи не рекомендують резекції первинної пухлини.

Ситуація інакша, коли венозні судини просочуються, наприклад, ворітна вена та / або верхня брижова вена або селезінкова вена. Відповідно до настанови, це не повинно становити критерій виключення для первинної резекції пухлини.

Якщо виявлені віддалені метастази, вказівки не рекомендують резекції первинної пухлини.

Періопераційну антибіотикопрофілактику слід застосовувати у разі резекції раку підшлункової залози. Це може зменшити частоту післяопераційних інфекційних ускладнень, включаючи інфекції ран.

Ступінь резекції

Якщо є рак головки підшлункової залози, зазвичай показана часткова дуоденопанкреатектомія з пілоричним збереженням або без нього. Якщо карцинома знаходиться в хвості підшлункової залози, слід провести ліву резекцію підшлункової залози. Якщо карцинома розташована в тілі підшлункової залози, зазвичай вказують проміжну резекцію лівої підшлункової залози або, якщо необхідно, тотальну дуоденопанкреатектомію.
В рамках резекції раку підшлункової залози необхідно видалити щонайменше десять регіональних лімфатичних вузлів.

Неад'ювантна та допоміжна терапія раку підшлункової залози поза паліативними установками

На стадії UICC I-III керівні принципи рекомендують ад'ювантну хіміотерапію після резекції R0 пухлини за умови відсутності протипоказань.

Використовуються протоколи хіміотерапії: гемцитабін та FU / фолінова кислота (протокол Майо). Ад'ювантну хіміотерапію слід розпочинати протягом шести тижнів після операції, а тривалість повинна становити шість місяців відповідно до рекомендацій.

Якщо є статус резекції R1, адитивна хіміотерапія повинна проводитися протягом шести місяців. У разі локально поширених пухлин, класифікованих як непрацездатні, може бути використана концепція послідовного лікування, що складається з хіміо- та променевої хіміотерапії.

Паліативна терапія

Настанова рекомендує паліативну хіміотерапію при метастатичному або локально запущеному раку підшлункової залози зі станом ефективності ECOG 0-2.

Гемцитабін слід застосовувати як терапію першої лінії. Як альтернативу, комбінована терапія гемцитабіном та інгібітором тирозинкінази рецептора EGF Ерлотініб може також використовуватися при метастатичному раку підшлункової залози. Оскільки пацієнти без впізнаваної шкірної реакції не отримують користі від застосування Ерлотинібу, цей активний інгредієнт слід припинити протягом восьми тижнів після початку терапії, якщо відсутні шкірні реакції.

Ще однією комбінацією, яку керівництво класифікує як рекомендацію “можна” при метастатичному раку підшлункової залози, є протокол FOLFIRINOX, що складається з 5-фторурацилу / фолінової кислоти, іринотекану та оксаліплатину.

У разі прогресування терапії гемцитабіном слід застосовувати терапію другої лінії з 5-фторурацилом та оксаліплатином з ECOG <2.

Відповідно до настанови, паліативну променеву терапію слід застосовувати для контролю симптомів або для уникнення ускладнень, викликаних метастазами, лише у випадку симптоматичних метастазів або тих, що мають наближаються симптоми.

прогноз

Прогноз раку підшлункової залози дуже стриманий. Це визначається дуже ранньою лімфогенною, нейрогенною та гематогенною дисемінацією клітин карциноми. Діагноз, як правило, ставлять лише на запущеній стадії, оскільки ранні симптоми часто відсутні. Відносна 5-річна ймовірність виживання у 2014 році становила 9% для чоловіків та 10% для жінок. Таким чином, він показує найнижчі показники виживання серед усіх онкологічних захворювань. Середній час виживання після резекції R0 становить приблизно між 17-28 місяцями та після резекції R1 / 2 через 8-22 місяці. Післяопераційна летальність становить близько 25% протягом першого року. Прогноз ендокринної та цистаденокарциноми дещо кращий.

профілактика

На сьогодні лікарська профілактика для зменшення ризику раку підшлункової залози невідома. Невживання нікотину може знизити ризик раку підшлункової залози. Рекомендація також рекомендує уникати надмірного вживання алкоголю. Їжа, що містить вітамін С, може зменшити ризик раку підшлункової залози.