Рак простати

визначення

Рак простати - це злоякісне розростання залозистої тканини передміхурової залози. Гістологічно більше 98% становлять аденокарциноми. Нейроендокринні пухлини, плоскоклітинний рак, лімфоми та уротеліальні карциноми діагностуються набагато рідше. Пухлина є одним з найпоширеніших видів раку у чоловіків. Після раку легенів і товстої кишки рак передміхурової залози є третім за поширеністю раком із летальним наслідком. На ранніх стадіях рак простати протікає безсимптомно. Надалі карцинома деструктивно розростається і перетинає кордони органів. Коли з’являються перші симптоми, пухлина зазвичай метастазує. Локорегіональні лімфатичні вузли та скелет (хребет, ребра та тазові кістки) в першу чергу уражаються. Метастази можуть також виникати в печінці та легенях.

Епідеміологія

У Німеччині рак передміхурової залози є найпоширенішим видом раку серед чоловіків, на нього припадає 25,4% усіх діагностованих злоякісних утворень. Щорічно у 65 000 чоловіків діагностують рак передміхурової залози. У 2013 році 67 600 чоловікам було нещодавно діагностовано рак простати. Нормований за віком рівень захворюваності становить близько 110 із 100 000 чоловіків. Кількість випадків значно варіюється залежно від віку. Щорічна захворюваність серед 60-річних чоловіків становить близько 50 із 100 000 чоловіків. Для порівняння, у 80-річних діагностують до 400 випадків на 100 000 чоловіків. На противагу цьому, рак простати майже ніколи не діагностується у чоловіків до 40 років. Середній вік початку захворювання становить близько 69 років.

Що стосується раку зі смертю у чоловіків, то рак простати посідає третє місце з 11,3% у Німеччині після раку легенів та раку прямої кишки. У Німеччині щорічно близько 12 000 пацієнтів помирають внаслідок раку простати.

Захворюваність на рак передміхурової залози неухильно зростає з 1980 року. Однак стандартизована за віком смертність за цей період впала на 20%. Однак багато фахівців не припускають, що хвороба насправді збільшиться. Швидше, внаслідок значно вдосконалених діагностичних заходів та обстежень на ранньому виявленні, а також, як правило, більшої тривалості життя, можливо буде діагностовано більше раку передміхурової залози.

Глобальні показники захворюваності дуже різняться. Здається, існують великі географічні та етнічні відмінності у раку передміхурової залози. Найбільша кількість випадків виявляється у чорношкірих американців та північноєвропейців, а найнижча захворюваність у чоловіків у Південно-Східній Азії. Однак кількість випадків, визначених у всьому світі, базується лише на оцінках і може бути не впевненою чи достовірною.

причини

Причини розвитку раку простати в основному невідомі. Однак існують різні фактори ризику, які можуть сприяти виникненню захворювання.
Вік є найважливішим фактором ризику розвитку раку простати. Зі збільшенням тривалості життя кількість випадків раку простати також збільшується. Крім того, вирішальну роль у розвитку раку простати відіграють генетична схильність, місце розташування та загальний спосіб життя, а також супутні захворювання та наркотики.

Генетична схильність

Від 16 до 19% чоловіків з раком передміхурової залози в Німеччині мають позитивний сімейний анамнез. Чоловіки, батьки яких мали рак передміхурової залози, мають удвічі вищий відносний ризик (РР) розвитку раку передміхурової залози протягом усього життя (РР 2,1-2,2). У чоловіків з одним постраждалим братом ризик зростає втричі, ніж для решти чоловічої частини населення (RR 2,9-3,4). Ризик також збільшується, чим більше членів сім'ї хворі і чим молодшими вони були на момент постановки діагнозу. Якщо два або більше родичів першого ступеня страждають на рак передміхурової залози, відносний ризик становить від 3,5 до 5,1, а для постраждалих родичів другого ступеня все ще 1,7.

Мутації генів BRCA також відіграють певну роль. Чоловіки з мутацією BRCA мають значно вищий ризик раку передміхурової залози, ніж чоловіки без цієї генетичної зміни. Згідно з дослідженням Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO) у Мадриді, серед 2019 хворих на рак передміхурової залози 18 чоловіків мали мутацію BRCA1 та 61 чоловік - мутацію BRCA2 (2013; DOI 10.1200 / JCO.2012.43.1882).

Місце резиденції

Світовий розподіл раку передміхурової залози демонструє значну різницю між сходом та заходом на користь азіатського регіону та поділом з півночі на південь на користь південноєвропейських країн у межах Європи. Наприклад, американсько-афроамериканські чоловіки мають підвищений ризик раку передміхурової залози порівняно з європейцями та азіатами. Цікаво, що нащадки емігрантів не несуть ризику хвороби від своїх предків. Швидше, ризик хвороби адаптується до ризику в новій країні проживання. Це, в свою чергу, підтверджує переконання, що спосіб життя важливий для розвитку раку простати.

Загальний спосіб життя

Здається, спосіб життя та харчові звички відіграють вирішальну роль у розвитку раку простати. Відповідно до цього, низький рівень захворюваності в Японії, як кажуть, обумовлений азіатським способом життя з достатньою фізичною активністю та розслабленням, а також харчовими звичками там. Зокрема, багата рослинами дієта з високим вмістом фітоестрогенів (особливо сої) та лікопіну, ізофлавонів та інших вторинних рослинних речовин (особливо в помідорах та гранатовому соку) повинна захищати від раку простати. Однак ця перевага була доведена надійно та ґрунтується на доказах.

Супутні захворювання та наркотики

Іншими факторами ризику розвитку раку простати є ожиріння, цукровий діабет, гіпертонія та дисліпопротеїнемія (метаболічний синдром), а також місцеві запальні процеси, такі як хронічний простатит. Також кажуть, що захворювання, що передаються статевим шляхом, тісно пов’язані з розвитком раку простати. Якщо ризик раку передміхурової залози у здорової людини вважається рівним 1, коефіцієнт шансів збільшується до 1,5 для будь-якої венеричної хвороби та до 1,6 для простатиту.

Оскільки клітини пухлини стимулюються андрогенами, рівень тестостерону при раку передміхурової залози також знаходиться в центрі уваги. Наприклад, у чоловіків без чоловічих статевих гормонів (так званих євнухів) ще не діагностували рак простати.

Захисна дія ліків

Окрім здорового способу життя та стабільного психосоціального здоров’я, ліки можуть надавати захисну дію на розвиток раку простати. Інгібітори 5-альфа-редуктази фінастерид та дутастерид знижують ризик раку передміхурової залози на 20-25%. Однак через небажані побічні ефекти, такі як еректильна дисфункція, зниження лібідо та гінекомастія, профілактичне застосування не рекомендується.

Патогенез

Як і при всіх злоякісних змінах тканин, рак передміхурової залози також включає мутації клітинної ДНК та зміни апоптозу. Однак при раку передміхурової залози немає класичної моделі мутації та типової частоти аденоми-карциноми.Швидше, спостерігаються різнорідні точкові мутації, втрати алелів та хромосом та поліплоїдія. На метастатичній стадії відбуваються делеції та мутації генів-супресорів пухлини, таких як TP53. Також відбуваються зміни гена, що кодує рецептор андрогену.

В даний час більшість вчених припускають двофазну злоякісну трансформацію при раку передміхурової залози. Розрізняють неандрогенчутливу та андрогенчутливу фази. Неандроген-чутлива фаза ініціюється хронічними запальними реакціями. Андрогенчутлива фаза починається з простатичного інтраепітеліального злоякісного прояву новоутворення. Точніше, певні мутації генів, канцерогени та радикали O2 порушують диференціацію та проліферацію клітин простати. Це призводить до запальної атрофії епітелію простати. З цією метою регуляція апоптозу порушується, так що програмована загибель клітин порушується. Епігенетична інактивація певних генів супресорів пухлини ще більше збільшує невідповідність між проліферацією та апоптозом. Одночасно знижується експресія андрогенних рецепторів, що призводить до значно зниженої чутливості до андрогенів. Крім того, часто спостерігається аномальна експресія рецепторів естрогену. Наприклад, надмірна експресія рецепторів ER-альфа опосередковує ефект канцерогенної проліферації естрогенів на епітелій простати. Надалі епітеліальні клітини змінюються від диференційованих, чутливих до андрогенів клітин, до все більш недиференційованих, андроген-стійких клітин. Чим сильніша дедиференціація клітин, тим вища злоякісність та агресивність раку простати.

Симптоми

Щодо раку передміхурової залози немає конкретних симптомів, які однозначно свідчать про рак. Симптомами, типовими для простати, також можуть бути ознаки запалення або інфекції або доброякісна гіперплазія передміхурової залози (ДГПЗ). Це включає:

  • Проблеми з сечовипусканням: Здебільшого це викликано ДГПЗ, яка вражає майже всіх чоловіків у похилому віці. Карцинома часто заважає уретрі лише тоді, коли вона вже порівняно велика.
  • Кров або помітне зміна кольору в сечі або насінній рідині: гематурія або гематоспермія можуть бути ознаками запалення, а також карциномою, і їх завжди слід медично уточнювати.
  • Біль (наприклад, альгурія, диспареунія або хвороблива дефекація; біль у кістках): Біль при раку передміхурової залози, як правило, свідчить про те, що карцинома зросла деструктивно і / або метастазувала.

Початкова стадія

На ранніх стадіях рак простати протікає безсимптомно і майже ніколи не викликає симптомів. На цьому етапі їх зазвичай виявляють лише під час раннього виявлення або профілактичних оглядів. Близько 10% усіх випадків раку передміхурової залози є випадковими результатами гістопатологічних досліджень при підозрі на доброякісну гіперплазію передміхурової залози.

Пізній етап

Більшість раків простати не діагностуються до симптоматичної пізньої стадії. Чим більше пухлина, тим більш утрудненою стає уретра. Це призводить до симптомів сечовипускання, характерних для простати. Постраждалі чоловіки спочатку відзначають затримку сечовипускання, тривалий сечовипускання та слабший струмінь сечі. Іноді сеча стікає лише з перервами. В кінці процесу сечовипускання характерний більш тривалий період дриблінгу. Зазвичай в сечовому міхурі залишається велика кількість залишкової сечі. Це призводить до подразнень, таких як ніктурія, полакіурія, дизурія та альгурія. Нейронні пошкодження крижово-клубової ділянки можуть спричинити еректильну дисфункцію або імпотенцію. Біль у боці, анурія та ознаки ниркової недостатності свідчать про застій нирок у сечі.

Ознаки метастазування

Деякі карциноми передміхурової залози залишаються нормальними до появи метастазів (окультна карцинома простати). Оскільки рак передміхурової залози часто метастазує в кістки, перші ознаки можуть бути болі в хребцях, попереково-крижовому відділі та тазі. Якщо кістки або хребет метастатичні, можливі спонтанні переломи та синдроми компресії хребта (наприклад, синдром кінського хвоста). Виражені метастази в клубові лімфатичні вузли іноді призводять до лімфедеми в нижніх кінцівках або збору лімфи в мошонці. Легеневі та плевральні метастази проявляються задишкою та кашлем. Жовтяниця та свербіж свідчать про метастази в печінку. Як і будь-яка карцинома, загальними симптомами метастазування є небажана втрата ваги, зниження працездатності, анемія та нічне потовиділення.

Діагностика

Найважливішими діагностичними параметрами при підозрі на рак передміхурової залози є історія хвороби та пальцеве ректальне обстеження, визначення значення PSA та візуалізаційні тести.

Пальпаторне обстеження

Цифровий ректальний огляд (DRE) - це процедура, при якій можна виявити рак простати, розмір якого перевищує певний розмір. Він пропонується як профілактичний медичний огляд для раннього виявлення раку передміхурової залози для чоловіків віком від 45 років і є основним діагностичним параметром при підозрі на рак простати. Карцинома - це перш за все тверді, грубі, вузликові тактильні знахідки у безболісних простат.

Приблизно у 1/5 пацієнтів карцинома може бути виявлена ​​з DRE. Недоліком є ​​те, що злоякісні утворення передньої області простати часто неможливо відчути. Крім того, слід зазначити, що рак простати не можна виключати з упевненістю, навіть якщо результати негативні. Як єдиний захід ранньої діагностики раку передміхурової залози DRE не вважається достатнім.

Значення PSA

PSA - це абревіатура для специфічного для простати антигену, який виробляється лише в передміхуровій залозі і, отже, є органно-тканинним. Ось чому значення PSA також вважається онкомаркером, який використовується для раннього виявлення (не оплачується державним медичним страхуванням), а також для подальшого спостереження та подальшого догляду за PSA-позитивними карциномами простати.
Білок у десять разів більше концентрується в тканинах пухлини, ніж у здоровому епітелії простати. Підвищений рівень ПСА свідчить про зміни в передміхуровій залозі, в тому числі при раку. Однак злоякісні пухлини - не єдина причина підвищення рівня ПСА. Органічні маніпуляції, такі як DRE та простатит або доброякісна гіперплазія передміхурової залози, також можуть бути причиною збільшення концентрації PSA.

Наразі такі рекомендації застосовуються до чоловіків у віці від 50 до 59 років (можливі відхилення від конкретних лабораторій):

  • Значення PSA <3,5 нг / мл: дані нормальні
  • Значення PSA від 4 нг / мл: необхідне уточнення
  • Частка безкоштовних ЗІЗ у загальних ЗІЗ <20%: необхідне роз'яснення
  • щорічне збільшення PSA з 0,35 до 0,75 нг / мл: необхідне уточнення
  • > 10 нг / мл: ризик злоякісної пухлини 90%.

Лише кожен четвертий чоловік із підвищеним рівнем PSA насправді має рак простати. Якщо значення PSA перевищує 10 нг / мл, рак передміхурової залози виявляється у кожного другого чоловіка. Не можна з упевненістю виключати рак передміхурової залози без збільшення значення PSA.

Після позитивного DRE та підвищеного або аномального значення PSA рекомендується біопсія тканини простати.

біопсія

Видалення тканини біопсією за допомогою перфорації слід проводити, якщо підозрілий виявлення карциноми було зроблено в ДРУ та / або:

  • контрольоване вимірювання показує значення PSA 4 нг / мл або більше
  • значення PSA помітно зростало під час контролю (> 0,75 нг / мл на рік) (завжди слід використовувати ту саму процедуру визначення).

Біопсію пуншу слід проводити під трансректальним сонографічним контролем, що супроводжується місцевою анестезією та антибіотикопрофілактикою. Рекомендується видалити 10-12 циліндрів тканини та дослідити їх гістогістологічно.

Повторне проведення біопсії протягом шести місяців рекомендується для:

  • Свідчення широкого високоякісного ПІН (інтраепітеліальна неоплазія передміхурової залози) щонайменше у чотирьох зразках тканин
  • Атипове розмноження мікроацинарів (ASAP)
  • Значення PSA, яке потрібно перевірити, або курс PSA.

Пацієнт повинен бути детально проінформований про переваги, ризики та можливі наслідки обстеження перед біопсією.

Процедури візуалізації

Методи візуалізації мало вагомі для початкової діагностики раку передміхурової залози і застосовуються лише у певних випадках.

Трансректальна сонографія

За допомогою трансректальної сонографії (TRUS) простата та навколишні тканинні структури стають видимими. Метод проводиться на додаток до пальпаційного дослідження для того, щоб визначити розмір, положення та ступінь пухлини. Однак процедура не є надійнішою, ніж лише пальпація. TRUS не надає жодної достовірної інформації про гідність пухлини. Однак він може надати інформацію про стан капсули або проникнення в неї карциноми.

Візуалізація при запущеному захворюванні

У разі порушень сечовипускання, таких як олігурія та анурія, сонографія нирок може показати, чи пухлина вже звузила сечовивідні шляхи до такої міри та спричинила застій нирки. Для уточнення метастазів у печінку використовують абдомінальну сонографію. Кісткові метастази можна виявити за допомогою сцинтиграфії кісток у всьому тілі та рентгенівських променів хребта. Лапароскопічна тазова лімфаденектомія рекомендується при підозрі на метастазування в лімфатичні вузли (від Т3).

МРТ та КТ

Обидва методи можуть надати інформацію про обсяг простати та місце розташування пухлини. Це полегшує оцінку того, яку терапію слід обрати, і чи можна проводити хірургічне втручання так, щоб це було легко для нервів. Збільшені лімфатичні вузли можуть бути ознакою метастазів у лімфатичні вузли.

Якщо планується променева терапія, МРТ може допомогти визначити цільову область. Після негативної біопсії та при підозрі на рак, МРТ може бути корисним. Однак МРТ не є звичайним обстеженням для початкового діагнозу.

Локалізація пухлини

Зональна анатомія передміхурової залози використовується для локалізації раку простати. Більшість раків передміхурової залози (85%) починаються в периферичній зоні простати. Лише близько 10-20% походить з перехідної зони. Карциноми перехідної зони, як правило, є високодиференційованими випадковими пухлинами. У центральній зоні рак простати діагностується дуже рідко.

Класифікація TNM

Класифікація TNM при раку передміхурової залози базується на розмірі пухлини (Т), стані лімфатичних вузлів (N) та обсязі метастазів (M). Наступні результати класифікації:

  • T1: локалізована карцинома простати, пухлина, що не розпізнається клінічно, негативні тактильні та візуальні дані
    T1a: злоякісні клітини, що виявляються в <5% матеріалу зразка
    T1b: злоякісні клітини, що виявляються у> 5% матеріалу зразка
    T1c: Клітини раку передміхурової залози при біопсії пуншем для пальпувальної пухлини
  • Т2: локалізований рак передміхурової залози, пухлина залишається обмеженою простатою, капсула ціла
    T2a: Інвазія <50% бічної частки
    T2b: інвазія> 50% бічної частки
    T2c: ураження обох бічних часток
  • Т3: місцево поширений рак передміхурової залози, екстрапростатичний ріст пухлини, проникнення капсул
    T3a: екстракапсулярне розширення пухлини
    T3b: пухлинна інфільтрація насінних бульбашок
  • T4: місцево поширений рак передміхурової залози, інфільтрація сусідніх органів поза насіннєвим міхуром (наприклад, пряма кишка, задній прохід, стінка тазу або сечового міхура)
  • N1: запущений або метастатичний рак простати, локарегіональне ураження лімфатичних вузлів
  • M1: запущений або метастатичний рак передміхурової залози, віддалені метастази
    M1a: позарегіональні метастази в лімфатичні вузли
    M1b: кісткові метастази
    M1c: інші віддалені метастази.

Постановка

Стадії раку простати визначаються на міжнародному рівні відповідно до етапу UICC. Відповідає:

  • I стадія: до Т2а
  • II етап: T2b або T2c
  • III етап: Т3
  • IV стадія: t4 або N1 або M1.

Стратифікація ризику згідно D’Amico

Розширені злоякісні пухлини простати, як правило, є пухлинами високого ризику. Ризик локально обмеженого раку передміхурової залози, як правило, оцінюється за даними D’Amico. Як передумова для цієї стратифікації пухлина може мати максимальну класифікацію TNM T <3, а також M0 і N0. Після розшарування ризику згідно D’Amico ризик пухлини класифікується таким чином:

  • Пухлини низького ризику: значення PSA <10 нг / мл + показник Глісона ≤ 6 + ≤ T2a
  • Пухлини середнього ризику: значення PSA від 10 до 20 нг / мл або показник Глісона 7 або cT2b
  • Пухлини високого ризику: значення PSA> 20 нг / мл або показник Глісона ≥ 8 або cT2c.

Оцінка Глісона

На додаток до класифікації TNM та значення PSA, показник Глісона є найважливішим прогностичним параметром при раку передміхурової залози. Він базується на гістологічній оцінці залозистої морфології простати. Оцінка Глісона дозволяє зробити висновки про ступінь дедиференціації пухлинних клітин і, отже, про агресивність пухлини. Числа коливаються від 1 до 5. Чим вище значення, тим вищий ступінь дедиференціації клітин (ступінь Глісона).

Ступінь Глісона поділяється на п'ять рівнів:

  • Ступінь Глісона 1: чітко обмежена, мікроскопічно незмінена залозиста формація без ознак стромальної інвазії
  • 2-й ступінь Глісона: ідентичний злегка зміненому залозистому утворенню з незначною інвазією строми
  • Ступінь Глісона 3: мінливе утворення залоз із інвазією строми в клітини залози, окремі залози все ще можна ідентифікувати
  • 4-й ступінь Глісона: окремі залози вже неможливо ідентифікувати, але походження все ще можна визначити, виходячи зі схеми росту крибіформ
  • Ступінь Глісона 5: походження залози вже неможливо розпізнати, ланцюгоподібний або кластерний ріст клітин та гнізда некрозу центральної пухлини.

Шкала Глісона обчислюється шляхом додавання двох оцінок Глісона. В якості зразкового матеріалу використовують пунш-біопсію простати або зразок простатектомії. Для розрахунку після біопсії пунш простати підсумовують найпоширеніший і найгірше диференційований ступінь Глісона (найбільш + найгірший). Оцінка зразка простатектомії обчислюється на основі суми найпоширенішої та другої за поширеністю ступенів дедіференціації. Якщо переважає нижча оцінка, оцінка Глісона доповнюється знаком "а", тоді як вища оцінка переважає "б".

Для кращого розуміння приклад зразка простатектомії: гістопатолог оцінює різні залозисті утворення. 3-й клас Глісона був найпоширенішим. Друге за частотою формування відповідало оцінці Глісона 4. Після додавання результатом став бал Глісона 7. Оскільки переважав нижчий ступінь дедиференціації, оцінка Глісона становила 7а.

Діагностика поширення

На додаток до методів візуалізації, вже описаних для пошуку метастазів, аналізи крові можуть надати інформацію про стадію захворювання. Наприклад, якщо підвищена лужна фосфатаза або рівень кальцію, це може свідчити про метастази в кістку. Значення PSA також може надати інформацію про перебіг захворювання. Чим вище значення, тим більша ймовірність наявності метастазів.

терапія

Лікування раку передміхурової залози залежить від ступеня та стадії захворювання, а також віку та загальної ситуації пацієнта. Пухлини на ранніх стадіях часто лікуються за допомогою активної стратегії спостереження. Цю вичікувальну концепцію відстоює і використовує дуже багато урологів. Як варіант, простату можна видалити хірургічним шляхом (радикальна простатектомія) та / або провести променеву терапію (черезшкірна променева терапія або брахітерапія).

Стратегія нагляду

Локально обмежені пухлини в групі низького ризику спочатку часто лише активно та уважно спостерігаються. Концепція активного спостереження базується на регулярних оглядах з метою визначення раннього прогресування пухлини. Якщо пухлина прогресує, пацієнту можуть запропонувати операцію або променеве лікування з лікувальною метою. Що стосується стратегії спостереження, то повинні бути повністю дотримані наступні вказівки:

  • Бажання цієї терапії поінформувати пацієнта про переваги та недоліки всіх варіантів терапії
  • Локалізована пухлина з профілем низького ризику згідно D’Amico
  • Невелика маса пухлини в біопсії пуншу (≤ 2 пуансони, що несуть пухлину, кожен з ≤ 50% маси пухлини.

Терапія локалізованого неметастатичного раку простати

Без віддалених метастазів пацієнт може вибрати один із двох рівних варіантів лікування: радикальну простатектомію (РП) та зовнішнє опромінення.

Радикальна простатектомія

Радикальна простатектомія або радикальна проставевезикулектомія є найбільш часто виконуваною процедурою при раку простати. Метою є резекція R0. Процедура проводиться ретролобково, промежинно або лапароскопічно. RP рекомендується як варіант лікування для пацієнтів з локалізованим раком простати у всіх групах ризику. Особливо слід застосовувати, коли можлива резекція R0. Це той випадок, коли карцинома локалізована, а капсула простати ще не прорвана.

Видаляється простата, включаючи капсулу, насінні бульбашки та частини сім’явивідної протоки, що знаходяться поблизу простати. Згодом чоловіки не можуть мати батька. Нерви, що забезпечують еректильну функцію, проходять уздовж простати. Вони можуть поранитися під час операції, так що ерекція для постраждалого чоловіка більше неможлива. При пухлинах, розмір яких не перевищує певного розміру, може бути виконана операція, що зберігає нерви. Це не завжди можливо при великих пухлинах.

У більшості випадків лімфаденектомію проводять уздовж великих судин малого тазу, щоб перевірити стан лімфатичних вузлів. У випадку локально обмеженої карциноми передміхурової залози з низьким профілем ризику це можна позбавити, оскільки ураження лімфатичних вузлів дуже малоймовірне. Якщо задіяно більше одного лімфатичного вузла, можливо, доведеться відмовитися від радикальної простатектомії, оскільки лікувального успіху вже не можна очікувати.

У разі екстирпації лімфатичних вузлів слід видалити та дослідити щонайменше десять лімфатичних вузлів. Таким чином, можна сміливо виключити, чи є запущена хвороба. Якщо краї розрізу позитивні (резекція R1) або додаткові ризиковані дані, такі як інфільтрація насінних бульбашок, додатково до РП рекомендується опромінення русла пухлини.

Зовнішня радіація

Зовнішнє опромінення рекомендується із профілю середнього ризику відповідно до D’Amico або ураження лімфатичних вузлів у поєднанні з гормональною терапією. Простата випромінюється ззовні, приблизно від 74 до 80 Гр. Лікування триває приблизно від семи до восьми тижнів - при щоденному опроміненні, крім вихідних. Тривимірний план терапії з подальшим маркуванням пацієнта повинен забезпечувати рівномірний розподіл дози променів.

Альтернативна терапія за допомогою LDR-брахітерапії та імплантації насіння йоду-125

Для деяких пацієнтів з локалізованим неметастатичним раком передміхурової залози низького ризику згідно з D’Amico також можуть бути можливі альтернативні схеми лікування. Окрім активного спостереження, сюди входить, перш за все, брадитерапія LDR з імплантацією насіння йоду-125. LDR розшифровується як низька доза. Пухлина опромінюється безпосередньо зсередини з невеликої відстані. Насіння розміром із рисове зерно та покриті титаном вводяться в простату під сонографічним контролем. Джерела випромінювання постійно залишаються в простаті. Випромінювання випромінюється з періодом напіввиведення близько 60 днів. Це постійне випромінювання дає можливість цілеспрямованої пухлинної терапії, зберігаючи прилеглі органи.

Терапія метастатичного запущеного раку простати

У запущеній стадії або залежність від пухлини тривалості життя ≤ 10 років, а також віддалених метастазів зазвичай проводять гормональну терапію (андрогенна депривація) або комбіновану гормональну хіміотерапію. Препаратами вибору є аналоги ГнРГ, такі як Бусерелін або інгібітори ГнРГ, такі як Абарелікс. Додаткове введення нестероїдних антиандрогенів, таких як флутамід, можливе для повної блокади андрогенів - особливо на першому тижні терапії. У разі комбінованої гормональної хіміотерапії також вводять цитостатичний препарат доцетаксел. Якщо пухлина продовжує рости, незважаючи на андрогенну депривацію, можна розглянути можливість терапії антиандрогеном абіратероном або блокатором андрогенних рецепторів ензалутамідом.

Залежно від стану пацієнта (похилий вік, поганий загальний стан) також можна практикувати так зване пильне очікування. Це лікування, як правило, має лише паліативний характер. Метою є якнайкраще зберегти якість життя пацієнта. Наприклад, для метастазів у кістки використовують бісфосфонати або RANKL-AK (антитіла проти ліганду RANK). Крім того, проводиться симптомоорієнтована терапія, така як адекватне знеболення та хірургічне відновлення сечовивідних шляхів.

прогноз

На відміну від інших злоякісних новоутворень, локально обмежена карцинома аденоти простати має відносно сприятливий прогноз. Пухлини G1 (найнижчий ступінь диференціації) зазвичай залишаються безсимптомними протягом нормального залишкового життя пацієнта. Іноді, однак, локально обмежені карциноми передміхурової залози також можуть рости дуже агресивно. Терапевтична терапія можлива лише при карциномах без метастазування.

За даними поточного реєстру ракових захворювань, абсолютна 5-річна виживаність після діагностики раку простати становить 76%, а 10-річна виживаність - 59%. Однак більш значущим є відносний рівень виживання. Це обчислюється на основі вікової загальної сукупності. За даними німецького реєстру ракових захворювань, відносна виживаність хворих на рак передміхурової залози становить 91% через 5 років після встановлення діагнозу та 90% через 10 років після цього.

Оцінка прогнозу

Оцінка прогнозу раку простати базується на:

  • Класифікація пухлини за шкалою Глісона (ступінь диференціації)
  • Категорія TNM (за класифікацією TNM)
  • краю хірургічної резекції карциноми.

Наприклад, пацієнти з пухлинами T3 / G2 з відносною 10-річною виживаністю 77% мають більше шансів на виживання, ніж пацієнти з пухлинами T2 / G3 (відносна 10-річна виживаність 64%). При ураженні лімфатичних вузлів без метастазування відносна 10-річна виживаність падає до 48%, а віддалені метастази становлять вже 3%.

Нескінченний прогноз

Якщо рак простати вже дав метастази, лікування неможливе. Паліативна терапія в першу чергу призначена для полегшення симптомів, викликаних метастазами. Метою лікування є уповільнення перебігу захворювання та підтримка якості життя пацієнта наскільки це можливо. Час виживання залежить від агресивності пухлини та типу метастазування і сильно варіюється від людини до людини. Навіть при запущеному раку простати пацієнт може прожити довгі роки.

профілактика

Згідно із законодавчо встановленою програмою раннього виявлення у Німеччині, чоловіки у віці від 45 років та чоловіки з сімейною історією від 40 років можуть проходити обстеження простати раз на рік. Програма пропонується безкоштовно страховими медичними страховиками. Досліджуються статеві органи та локорегіональні лімфатичні вузли та сканується простата з прямої кишки (DRU). Тест PSA, тобто дослідження специфічного для простати антигену в крові, не входить до законодавчого каталогу послуг. Тим не менше, це лабораторне визначення можливо в рамках послуги IGeL.

Спосіб життя та дієта

Немає достовірних даних щодо профілактики раку простати щодо зміни способу життя. Ще не доведено, що певні форми або компоненти дієти позитивно впливають на розвиток раку простати. Прийом високих доз вітамінних добавок може навіть збільшити ризик агресивних форм раку простати.

Загальні рекомендації

Рекомендації рекомендацій S3 щодо раку передміхурової залози базуються на рекомендаціях американського керівництва. Чотири основні рекомендації щодо запобігання раку передміхурової залози:

  1. Прагніть до здорової ваги
    Зниження або виведення додаткових цукру, насичених жирних кислот або трансжирів та алкоголю. Прикладами такої несприятливої ​​їжі, яку можна уникнути, є смажені або смажені страви, печиво, тістечка, цукрові вироби, морозиво та підсолоджені безалкогольні напої.
  2. Регулярні фізичні навантаження
    Ми рекомендуємо щонайменше 30 хвилин помірних та енергійних фізичних навантажень на додаток до звичайних щоденних занять принаймні п’ять днів на тиждень. Бажано від 45 до 60 хвилин.
  3. Здорове харчування з акцентом на рослинні продукти
    Різні типи фруктів та овочів щодня, цільнозернові, а не продукти з білого борошна, обмежене споживання м’ясних продуктів та червоного м’яса.
  4. Зменшіть споживання алкоголю
    Чоловіки не повинні вживати більше двох алкогольних напоїв на день. Один напій (12 г алкоголю) відповідає 0,33 літра 5% пива, 0,04 літра (4 кл) 40% шнапсу, 0,14 літра (14 кл) 12% вина або ігристого вина, 0,07 літра (7 кл) 20% лікеру / аперитив.

Ліки

Прийом інгібіторів 5-альфа-редуктази фінастерид та дутастерид знижує ризик діагностики раку передміхурової залози на 20-25% (на той час, коли дослідження було достроково припинено). Однак профілактичний ефект компенсується збільшенням кількості карцином з високим балом Глісона. Крім того, ні на специфічний для раку, ні на загальний час виживання істотно не впливала профілактика наркотиків. Швидше домінували такі небажані побічні ефекти, як еректильна дисфункція, зниження лібідо та гінекомастія. В даний час фінастерид та дутастерид не схвалені для профілактики раку простати.