Псоріатичний артрит

визначення

Псоріатичний артрит (ПСА) - це хронічне, рецидивуюче серонегативне запалення суглобів, пов’язане з вульгарним псоріазом. Приблизно у 20-30% хворих на псоріаз також виникає запалення суглобів або структур поблизу суглобів, незалежно від тяжкості шкірних симптомів. Між першим появою шкіри та появою PSA є в середньому 10 років. Приблизно у 10-15% хворих на ПСА артрит виникає до появи шкірних симптомів, у 10% кожні зміни шкіри та суглобів починаються одночасно або шкірні симптоми відсутні. Як і вульгарний псоріаз, псоріатичний артрит також базується на аутоімунній реакції.

У середньому псоріатичний артрит починається у віці від 30 до 50 років, і дуже рідко у дітей та підлітків. Жінки та чоловіки страждають приблизно однаково часто. Псоріатичний артрит може вражати багато суглобів тіла, таких як кисті, ноги, лікті, коліна або хребет. Часто запалюються більше п’яти суглобів, включаючи кінцеві суглоби пальців рук і ніг. Також можуть бути задіяні сухожилля та оболонки сухожиль, а також нігті на руках і ногах.

За відсутності типових шкірних симптомів діагностика псоріатичного артриту іноді може бути складною, тим більше, що немає обстеження, яке чітко підтверджує псоріатичний артрит. Важливою підказкою може бути сімейний характер. Причина PSA ще остаточно не з’ясована, але генетичні, а також фактори навколишнього середовища та реальності відіграють важливу роль у його розвитку.

В даний час терапія псоріатичного артриту ґрунтується на рекомендаціях спеціалізованих товариств "Група з досліджень та оцінки псоріазу та псоріатичного артриту" (GRAPPA) та "Європейська ліга проти ревматизму" (EULAR).

Для запобігання прогресуючому руйнуванню суглобів важливо розпочати терапію рано, по можливості в рамках міждисциплінарної співпраці між ревматологами, рентгенологами та дерматологами.

Епідеміологія

Поширеність псоріатичного артриту в середньому становить 0,2%, що відповідає 140 000 постраждалим у Німеччині. Захворюваність дається як 6/100 000 на рік.

На основі аналізу даних 4 мільйонів застрахованих осіб, які мають медичне страхування в 2017 році, середній вік захворювання становив 59,4 року для жінок та 57,4 року для чоловіків. 24% пацієнтів були у віці до 50 років, 54% від 50 до 69 років і 22% старше 70 років. Розрахункова поширеність становила 0,29%.

причини

Фактична причина ЗІЗ ще остаточно не з’ясована. Вважається, що існує генетична схильність до прояву хвороби. Однак, щоб PSA проявився, зазвичай потрібно додати додаткові тригерні фактори. Це, наприклад, вірусні або бактеріальні інфекційні захворювання (наприклад, бронхіт), гормональні фактори (наприклад, статеве дозрівання, менопауза), стрес або ліки (наприклад, інгібітори АПФ). Ці тригери можуть спровокувати першу появу PSA або новий епізод. Ожиріння також може бути можливою причиною псоріатичного артриту.

Патогенез

Як і при псоріазі, псоріатичний артрит - це аутоімунне захворювання. Велика кількість клітин і цитокінів відіграє роль у патогенезі ПСА, хоча є багато припущень, що ФНП та інтерлейкіни відіграють переважну роль. При псоріатичному артриті запалення суглобів поступово руйнує синовіальну оболонку, хрящ і, можливо, також кістки.

Симптоми

На ранніх стадіях запалюється один суглоб або кілька (до чотирьох) суглобів, які часто вражають спочатку коліно. В результаті часто уражаються суглоби пальців рук, ніг або гомілковостопного суглоба. На початку уражаються лише суглоби з одного боку тіла, подальші суглоби можуть додаватися в міру прогресування захворювання.

Якщо уражені основні, середні та кінцеві суглоби пальців рук або ніг («інфекція в пучку», дактиліт), виникають типові ковбасні пальці рук або ніг. Якщо уражені лише кінцеві суглоби всіх або декількох пальців рук і ніг, один говорить про зараження підлогою. У разі ураження хребта це особлива форма ПСА, яка називається псоріатичним спондиатрисом. Ураження хребта часто виявляється в поєднанні із ураженням суглобів біля тулуба (кульшові суглоби, плечові суглоби, груднинно-ключичні суглоби, грудно-реберні суглоби).

Крім того, також можуть бути уражені м’які тканини ПСА, наприклад, сухожилля та прикріплення сухожиль (ентезит), бурса (бурсит), сухожильні оболонки або зв’язки. Прояв на прикріпленнях сухожиль, зв’язок та прикріплень капсул (ентезопатія) є типовим для псоріатичного артриту.

Основними симптомами ПСА є типовий ревматичний біль, який виникає переважно у спокої та вночі з вираженою ранковою скутістю. Характерними ознаками ЗІЗ є набряк або випіт у суглобах, а також чутливість до тиску та дотику та порушення функціональності.

Також може виникнути запалення шкіри навколо очей (увеїт), яке, якщо його не лікувати, може призвести до сліпоти.

Діагностика

Правильний діагноз необхідний для вибору відповідної терапії. Зокрема, важливо диференціювати ПСА від інших хронічних запальних захворювань суглобів, які мають подібні симптоми. На жаль, лабораторних даних, характерних для псоріатичного артриту, немає. Історія хвороби та детальний фізичний огляд мають вирішальне значення для діагностики псоріатичного артриту. Сучасні рекомендації GRAPPA пропонують класифікувати стадії захворювання на легкі, середні та важкі. Класифікація стосується тяжкості окремих симптомів (периферичного артриту, ураження шкіри, осьового ураження, ентезиту, дактиліту), а не захворювання в цілому.

Важливими клінічними ознаками псоріатичного артриту або псоріатичного спондиатриту є:

  • Наявність псоріазу на шкірі
  • Біль у стані спокою, який посилюється при фізичних вправах
  • Набряк суглобів, тендиніт
  • Біль або запалення ахіллового сухожилля
  • Біль у п’яті
  • різкий біль в області грудини
  • глибокі болі в спині
  • Скарги, схожі на ішіас, які можуть змінюватися з одного боку на інший або іррадіювати в обидві ноги
  • виражена ранкова скутість.

За відсутності типових шкірних симптомів слід шукати непомітні ознаки псоріазу, наприклад, у пупковій ямці, анальних складках або в слуховому проході, або виникнення псоріазу з або без ураження суглобів або хребта у близьких родичів другого ступеня) слід запитати.

Лабораторні дослідження

Як ознаки запалення в лабораторних дослідженнях збільшується швидкість осідання крові (ШОЕ, седиментація крові) та С-реактивний білок (СРБ), але в деяких випадках вони можуть бути цілком нормальними або лише незначно підвищеними, хоча захворювання дуже активний. У деяких випадках виявляються лише окремі ознаки запалення навіть при дуже гострих нападах, а іноді відповідні системні ознаки запалення навіть відсутні повністю. Близько 10-20% постраждалих мають підвищений рівень сечової кислоти в крові, але це також не є чітким свідченням псоріатичного артриту. Ревматоїдні фактори та антитіла до КПК, як правило, негативні.

Процедури візуалізації

Підтвердити діагноз можуть рентген, сонографія суглобів або сцинтиграфія суглобів, а також магнітно-резонансна томографія. Однак зміни суглобів рідко виявляються при появі псоріатичного артриту.

терапія

Варіанти лікування включають медикаментозну терапію, ерготерапію та фізіотерапію, фізичні форми терапії (застосування холоду / тепла, електротерапію), місцеві заходи, включаючи інфільтраційну терапію, внутрішньосуглобові ін’єкції або радіосиновіоретез, а також оперативні, ревматично-хірургічні втручання. Додаткові заходи включають функціональні тренування, релаксаційну терапію, бальнеотерапію, дієтотерапію, тренування пацієнтів та голковколювання.

Лікувальна терапія

Для медикаментозної терапії псоріатичного артриту доступні наступні групи препаратів, які застосовуються залежно від тяжкості та прояву ПСА:

  • Знижувачі болю, наприклад, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ)
  • Кортикостероїди
  • Основні терапевтичні засоби (DMARD, протиревматичні препарати, що модифікують захворювання), наприклад метотрексат, лефлуномід, циклоспорин А та сульфасалазин
  • Інгібітори фосфодіестерази 4 (апреміласт)
  • Біологічні препарати: антагоністи TNF-альфа (наприклад, етанерцепт, інфліксімаб, адалімумаб), інгібітори IL-12/23 (устекінумаб) або інгібітори IL-17A (секукінумаб).

В даний час в Німеччині не існує рекомендацій щодо терапії PSA; Рекомендації GRAPPA та EULAR слугують орієнтиром. Цілі терапії полягають у знятті болю та запальної активності, зменшенні рентгенологічного прогресування, підтримці довготривалої функції суглобів та поліпшенні псоріатичних шкірних проявів. Крім того, слід враховувати якість життя пацієнта, сукупний стрес та наявні супутні захворювання.

Рекомендації щодо терапії з настанови

Відповідно до чинних рекомендацій S3 013-001 "Терапія вульгарного псоріазу", для лікування ПСА застосовуються такі рекомендації:

  • Для симптоматичного лікування артралгії, тобто без клінічно об’єктивних ознак набряку суглобів або дактиліту, рекомендується терапія із застосуванням НПЗЗ / коксибів.
  • У разі постійних запальних скарг на опорно-руховий апарат рекомендується прийом до ревматолога.
  • У разі клінічно наявного периферичного артриту / дактиліту або об'єктивних доказів цього при УЗД, звичайному рентгенівському знімку або МРТ рекомендується розпочати базову терапію з метою зменшення деструктивного прогресування.
  • При початковій терапії псоріатичного артриту / дактиліту з проявом псоріазу на шкірі рекомендуються звичайні DMARD, які одночасно також позитивно впливають на псоріаз шкіри.
  • У пацієнтів з периферичним артритом / дактилітом, які не реагували належним чином на принаймні один звичайний синтетичний DMARD, рекомендується розпочинати біологічний DMARD як монотерапію або в комбінації із синтетичним DMARD.
  • Адалімумаб, цертолізумаб, етанерцепт, голімумаб, інфліксимаб, секукінумаб та устекінумаб рекомендуються як біологічні DMARD для лікування пацієнтів з переважаючим псоріатичним артритом з одночасним псоріазом шкіри.

прогноз

За умови збалансованої концепції лікування 30-40% пацієнтів позбавлені симптомів, і навіть 50%, якщо лікування розпочато рано.

Більше половини пацієнтів з PSA розвивають деформуючий артрит в процесі захворювання, приблизно у 30-40% пацієнтів з деформуючим артритом страждають п'ять і більше суглобів. П’ята частина пацієнтів зазнає стійкої та значної інвалідності, а близько 10% навіть мають серйозні функціональні порушення.

Зокрема, пацієнти з важкими формами ПСА мають підвищений ризик серцево-судинної захворюваності та смертності порівняно із загальною популяцією.

профілактика

Спеціальних заходів щодо запобігання ЗІЗ не існує. Цілком можливо, що ризик захворювання може бути зменшений за допомогою здорового харчування, регулярних фізичних вправ та уникнення ожиріння.

Підказки

Через високу генетичну асоціацію у всіх хворих на псоріаз слід запитати, чи є у них позитивний сімейний анамнез щодо наявності ПСА. Також рекомендується, щоб кожен пацієнт із псоріазом перевірявся на наявність ПСА під час першої презентації та під час курсу, а також щоб пацієнт був проінформований про можливість розвитку ПСА.Для цього можна використовувати перевірену анкету. Скринінг анкет на PSA рекомендується проводити раз на рік.