Кільцева краснуха (erythema infectiosum)

визначення

Краснуха - це заразне інфекційне захворювання, спричинене парвовірусом В19, яке виникає переважно в дитячому віці. У більшості випадків хвороба клінічно безшумна або має лише слабо виражені грипоподібні симптоми. До 20% пацієнтів мають висип на щоках з періоральним поглибленням, яке зазвичай поширюється у формі гірлянди на тулубі та кінцівках. Діагноз краснухи, як правило, клінічний. Терапевтичні заходи не є абсолютно необхідними. Краснуха майже завжди заживає у здорових людей в іншому випадку без постійних пошкоджень. Рідкісні ускладнення включають анемію, минущі апластичні кризи та парвовірус В19 артрит. Після закінчення зараження виникає довічний імунітет.

Краснуха є потенційною небезпекою під час вагітності. Після передачі вірусу діаплацентарно майбутній дитині можливі наслідки анемії, плодового водянки та серцевої декомпенсації, а також переривання вагітності або мертвонародження. Однак своєчасна діагностика та терапія часто забезпечують виживання дитини.

Епідеміологія

Збудник парвовірусу В19 поширений по всьому світу. Річний рівень зараження дорослих, які не мають імунітету, різниться залежно від ендемічних та епідемічних інтервалів. В ендемічних регіонах можна припустити захворюваність 0,65-1,5%. Регіонально обмежені епідемії виникають періодично приблизно кожні чотири-п’ять років, бажано в період з лютого по червень. Тут показники захворюваності становлять 10-15%, а на висоті спалаху навіть до 30%. У районах з помірним кліматом, таких як Європа, невеликі епідемічні курси слід очікувати насамперед наприкінці весни та взимку, особливо в громадських закладах, таких як дитячі садки чи школи.

У дошкільному віці близько 5-10% дітей заражені парвовірусом В19. У віці старше 20 років рівень зараження становить 40-60%. Люди старше 70 років переносять B19-специфічні антитіла IgG у понад 85% випадків як ознаку минулої інфекції B19.

Епідеміологічні дані при вагітності

Надійних епідеміологічних даних про краснуху під час вагітності немає. Однак у Німеччині щороку можна очікувати близько 1000-2000 гострих інфекцій В19. Якщо у матері діагностовано інфекцію, ризик захворіти для майбутньої дитини становить приблизно 5-10% (до 30% залежно від автора). Найбільший ризик зараження - між 13-м і 20-м тижнем вагітності.

причини

Краснуха викликається парвовірусом В19. Єдиним резервуаром цих вірусів є людина.

Парвовірус B19 належить до сімейства Parvoviridae (підродина Parvovirinae, рід Erythrovirus) і в даний час є найменшим із відомих патогенних вірусів людини. Точніше, парвовіруси B19 є ізометричними вірусами без оболонки діаметром 18-26 нм.Частинки, що складаються з 60 копій капсидного білка, містять одноцепочечну ДНК із позитивною та негативною полярністю (кінцеві шпильки волосся). Вони розподіляються однаково часто у віріонах. Загалом виділяють три різні генотипи (від 1 до 3).

Інкубаційний період

Інкубаційний період, як правило, становить від чотирьох днів до двох тижнів (максимум три тижні).

спосіб передавання

Найвища зараженість спостерігається в перші чотири-десять днів після контакту з вірусом. Відповідно до цього, віремія В19 дуже висока навіть до того, як висип вибухне.

Парвовіруси B19 переважно передаються шляхом краплинної інфекції через назальний та горловий секрети, а також через кров та інші рідини в організмі при тісному контакті з інфікованими людьми. Також можливе безпосереднє контактне зараження через забруднені руки.

Через відносну частоту зараження парвовірусом В19 та ранню інфекційність, препарати крові (включаючи фактори згортання крові VIII та IX, альбумін та імуноглобуліни) також можуть містити парвовірус В19. За підрахунками, кожне з 1000 до 2000 здань крові вважається інфекційним.

Після прориву висипу віремія та виведення збудника швидко зменшуються. У повній клінічній картині пацієнти, як правило, вже не інфекційні.

Парвовірус B19 є одним з найбільш стійких вірусів серед усіх. Завдяки своїй компактній структурі та відсутності ліпідної оболонки, вірус надзвичайно стійкий до органічних розчинників, миючих засобів та тепла. Парвовіруси вважаються стабільними в діапазоні рН від трьох до дев'яти.

Патогенез

Після проникнення в організм господаря парвовірус В19 розмножується виключно в мітотичних клітинах, переважно в еритробластах. Проліферація відбувається переважно в пізній фазі клітинного циклу. Збільшення пов’язане з цитопатичним ефектом, який, можливо, може бути пов’язаний з апоптозом.

Екзантема, васкуліт та діаплацентарна передача при краснусі, найімовірніше, засновані на розмноженні вірусу в ендотеліальних клітинах. Антитіла IgM та IgG (останні залишаються довічними) частково нейтралізують віруси та відповідно зменшують вірусне навантаження. Через три-чотири тижні після зараження віруси, особливо у дітей, зазвичай більше не виявляються в крові або слині. У дорослих віремічна фаза часто триває набагато довше, іноді протягом декількох років.

Навіть після елімінації вірусу з крові ДНК В19 може зберігатися в клітинах шкіри, синовіальній тканині, кістковому мозку, міокарді та паренхімі печінки. Ця прихована присутність геному вірусу іноді є проблематичною, коли необхідно з’ясувати незрозумілі клінічні картини з сумнівною асоціацією В19.

Примітка: Клітинним рецептором є антиген групи крові Р (глобозид, тетрагексосецерамід). Тому люди з рідкісним p-фенотипом природним чином стійкі до зараження вірусами B19.

Симптоми

Краснуха у дітей у більшості випадків протікає безсимптомно або лише з незначними респіраторними симптомами без висипу. Класичний перебіг інфекційного захворювання може спостерігатися у 30% дітей. Це починається з неспецифічних продромів, таких як лихоманка, головний біль і болі в тілі, втома, легке почуття хвороби, нудота і, можливо, діарея. Продромальна стадія, яка триває два-три дні, супроводжується безсимптомним інтервалом до тижня. Потім - одночасно з появою перших вірусоспецифічних антитіл IgM - розвивається характерна клініка краснухи. Спочатку спостерігається еритема з великими бурхливими червоними висипаннями на щоках, які зливаються у формі метелика з відкриттям рота і носа. Обличчя нагадує типовий малюнок ляпаної щоки. Через один-чотири дні на плечах, плечах і стегнах (переважно з розгинальних боків) та сідничній ділянці утворюється спочатку еритематозна макулопапульозна висипка. Частково злегка підняті плями мають тенденцію до злиття з центральним вицвітанням. Це створює типовий для хвороби вінок гірлянди або кільця.

Висип може бути дуже мінливою або швидкоплинною, але вона може тривати до семи тижнів; звернення по місяцях незвичне, але можливе. Вплив сонця або тепла може провокувати нові плеоморфні висипання протягом днів і тижнів.

Половина дітей страждає на легкий свербіж, іноді спостерігається невелика температура. Можуть виникати міалгії та лімфаденопатії. Однак, як правило, діти на етапі екзантеми здаються не дуже хворими.

Ускладнення

Іноді зараження парвовірусом В19 призводить до анемії та гострої та стійкої тромбоцитопенії та нейтроцитопенії. В окремих випадках це може загрожувати життю або призвести до летального результату.

Перехідні апластичні кризи (TAC) рідко трапляються при краснусі. Цього насамперед слід побоюватися у пацієнтів із хронічною гемолітичною анемією та одного:

  • Скорочений час виживання еритроцитів (серповидноклітинна анемія, таласемія та сфероцитоз)
  • зниження вироблення еритроцитів (важка залізодефіцитна анемія та сидеробластична анемія)

Іноді регенерація білого ряду та тромбоцитів порушується - із виявленням панцитопенії (апластичної анемії).

Примітка: Апластичний криз, викликаний парвовірусом B19, часто є першим проявом сфероцитозу.

Щоб пережити краснуху без ускладнень, потрібна інтактна гуморальна імунна система. Віруси недостатньо ліквідовані лише у пацієнтів із вродженими або набутими імунними дефектами, такими як ВІЛ-інфекція / СНІД, лімфатичний лейкоз або синдроми дефіциту антитіл, а також при цитостатичній та імунодепресивній терапії. Більшість не виробляє специфічних антитіл проти парвовірусу В19. Це призводить до хронічних стійких інфекцій парвовірусу В19, що призводить до хронічної, рецидивуючої, гіпогенеративної анемії, грануло- та тромбоцитопенії.

У дітей віком до трьох років інфекція краснухи рідко асоціюється з транзиторною еритробластопенією (ТЕК). Орієнтовними даними є анемія та ретикулоцитопенія. Інфекція парвовірусом В19 може спровокувати фульмінантний гепатит у дітей віком до 5 років.

Особливо дівчата та молоді жінки страждають від виражених, в основному симетричних артралгій та артриту, який триває кілька місяців, через 17-21 день після зараження парвовірусом В19.

Ймовірно, це пов’язано з відкладеннями імунного комплексу в шкірі та суглобах. Особливо страждають дрібні суглоби, такі як колінний, гомілковостопний та проксимальні міжфалангові суглоби. Висипу може не бути. Як правило, поліартрит парвовірусу В19 має хороший прогноз і самообмежується. Чи може запалення суглобів, пов’язане з краснухою, перерости у хронічний ревматоїдний артрит, досі остаточно не з’ясовано.

У підлітків та молодих людей описані множинні васкулітичні висипання, у яких висип суворо обмежений кистями рук і ніг (синдром папулезно-пурпурових рукавичок і шкарпеток або синдром рукавички-шкарпетки).

Загалом дорослі більше страждають від зараження парвовірусом В19, ніж діти.

Краснуха під час вагітності

Первинні інфекції парвовірусу В19 несуть потенційний ризик для майбутньої дитини під час вагітності. Тому імунний статус майбутньої матері слід визначати на початку кожної вагітності. Серопозитивно налаштовані жінки захищені від первинної інфекції.

Розлади плода

У інфікованих вагітних жінок парвовірус В19 передається діаплацентарно майбутній дитині приблизно в 30-35% випадків. Інфекція плода може бути клінічно тихою, але вона може супроводжуватися - іноді значними - ускладненнями. Ступінь цього залежить від часу зараження. Найвищий ризик пошкодження плода у першому та другому триместрах. Вплив на майбутню дитину зазвичай проявляється після затримки - часто через два-шість тижнів після гострої інфекції вагітної, іноді лише через 18 тижнів.

З 10 по 12 тиждень вагітності парвовірус В19 проникає переважно в пронормобласти печінки плода і розмножується там. Руйнування еритробластів призводить до припинення еритропоезу, що викликає сильну анемію та набряки (асцит, гідроторакс, гідроперикард, гідропс). Протягом перших 20 тижнів вагітності близько 5% інфікованих страждають на спонтанні аборти плода.

Інфекція парвовірусом В19 є найпоширенішою причиною неімунологічного зародку плоду. По відношенню до всієї вагітності у 4% ненароджених дітей розвивається це узагальнене накопичення рідини після діаплацентарного переносу.

Геноми вірусу В19 іноді виявляються в легенях плода та / або міокарді.В результаті у плодів розвивається міокардит, який може зберігатися і після пологів. Через термінальну серцеву недостатність може знадобитися трансплантація серця.

Рання діагностика анемії плода забезпечує ретельний сонографічний моніторинг та своєчасну терапію. Лікування внутрішньоутробним переливанням крові зазвичай може зберегти життя плода і довести вагітність до успішного завершення. Більшість дітей народжуються здоровими і без постійних пошкоджень протягом нормального часового періоду.

Примітка: На даний момент не відомі конкретні ембріопатії, пов’язані з інфекціями парвовірусу В19. Тому краснуха не є показанням для переривання вагітності.

Діагностика

Діагноз краснухи, як правило, клінічний. У інших здорових людей серологічне підтвердження не потрібно. Якщо використовуються лабораторні діагностичні параметри, виявляються такі характерні зміни в крові, як тимчасове зниження концентрації ретикулоцитів та гемоглобіну. Це результат вірусної літичної інфекції еритробластів із зупинкою дозрівання еритропоезу і відбувається у всіх, включаючи безсимптомні інфекції В19. Клінічно видимого ефекту, як правило, не слід очікувати у гематологічно здорових людей. Нерідкі випадки, коли вимірюють незначну нейтро- та тромбоцитопенію, причини яких, однак, досі точно не з’ясовані.

У діагностично складних випадках або при підозрі на контакт між хворими на екзантему та вагітними жінками інфекція парвовірусу В19 виявляється серологічно. Вірус-специфічні антитіла IgM та IgG визначають за допомогою аналізів ELISA, Western Blot або імунофлюоресценції. Специфічні антитіла IgM з’являються в середньому через десять днів після контакту з вірусом - як правило, коли починається висип - і вже не виявляються лише через три тижні після контакту з вірусом. Отже, наявність антитіл IgM свідчить про наявну або недавню інфекцію.

Збільшення кількості специфічних для вірусу антитіл IgG можна очікувати приблизно через два тижні після контакту з вірусом, і їх можна визначити протягом усього життя. Тому B19-специфічні антитіла IgG завжди вказують на попередню інфекцію вірусу B19. Однак це не обов'язково повинна бути краснуха.

ДНК парвовірусів може використовуватися як пряме виявлення вірусів за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) або інших методів ампліфікації нуклеїнових кислот (NAT) з крові, кісткового мозку, синовіальної та навколоплідних вод.

Діагностика у вагітних

Вагітним жінкам із сумнівною серологією парвовірусу В19 і жодних попередніх діагностичних висновків не слід завжди проводити ПЛР для виявлення ДНК вірусу в крові на додаток до визначення антитіл при контакті з людьми, хворими на краснуху. Гостро інфіковані вагітні жінки вірусемічні протягом місяців, часто після закінчення терміну, незважаючи на високі концентрації IgG. Велика кількість вірусу також може знаходитися в пуповинній крові.

Вагітні жінки з B19-специфічними антитілами IgG, а також з виявленням негативної ДНК та IgM вважаються імунітетом та захищені від повторного зараження парвовірусом B19.

терапія

Спеціальної терапії краснухи не існує. У більшості випадків це теж не потрібно. У разі лихоманки антипіретичні засоби, такі як парацетамол або ібупрофен, та антигістамінні засоби, такі як клемастин та диметинден від свербіння, можуть бути призначені у відповідній віковій дозі дозі.

Людям із ризиком імунодефіциту або пацієнтам із хронічною анемією та резистентністю до парвовірусу В19 в основному призначають імуноглобуліни (IVIG).

У разі зараження під час вагітності бажано проводити ретельне обстеження (допплерографічне дослідження) гінекологом.

прогноз

У імунокомпетентних дітей краснуха загалом гоїться сама і без ускладнень. Важкі форми зустрічаються рідко. Хвороба залишає імунітет на все життя.

Пацієнти з ослабленою імунною системою, хронічними гематологічними захворюваннями або вагітні жінки мають підвищений ризик ускладнень.

профілактика

Не можна надійно запобігти зараженню краснухою. В даний час немає вакцинації, і немає інформації про профілактичний ефект імуноглобулінів для пасивної імунізації.

Дітей з основними гематологічними захворюваннями та апластичними кризами слід ізолювати протягом більш тривалого періоду, щоб запобігти зараженню.

Через високий рівень зараження у дітей заражених пацієнтів слід очікувати, особливо в педіатричних практиках та педіатричних клініках, а також у громадських закладах, таких як дитячі ясла, дитячі садки та школи. Тут потрібно бути особливо обережним, щоб уникнути передачі вірусів. Оскільки парвовіруси особливо стабільні, гігієнічні вимоги повинні суворо дотримуватися.

Вимога звітування

Відповідно до Закону про захист від інфекцій (IfSG), лоскут не належить до загальнодержавних захворювань, про які повідомляється.

Підказки

Краснуха - одна з шести класичних дитячих висипних захворювань. До них належать:

  • Кір (перша хвороба)
  • Скарлатина (друга хвороба)
  • Краснуха (третя хвороба)
  • Хвороба Дюкса-Філатова (четверта хвороба, яка зараз вважається застарілою)
  • Кільцечка краснуха (П'ята хвороба)
  • Триденна лихоманка (шоста хвороба)
!-- GDPR -->