інсульт

визначення

Інсульт є результатом "раптового" початку недостатнього мозкового кровотоку і наслідком недостатнього надходження кисню в область мозку. Без терапевтичного втручання уражені нейрони загрожують смертю - наслідком церебральних функціональних обмежень та обмежень.

Типовими симптомами є ознаки паралічу, помутніння свідомості, запаморочення та проблеми з мовою, запахом та зором. Кожен інсульт - це надзвичайна терапевтична ситуація.

Епідеміологія

За даними Центру досліджень інсульту (CSB), Charité-Universitätsmedizin Berlin, близько 200 000 людей у ​​Німеччині вперше переносять інсульт і знову близько 70 000 пацієнтів на рік. Після серцево-судинних захворювань та карциноми інсульт є третьою за частотою смертністю, що становить близько 63 000 смертей щороку та найпоширенішою причиною набутих, постійних функціональних порушень у зрілому віці. Однорічна смертність у Німеччині становить приблизно від 20 до 30%. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), щорічно від інсульту помирає близько 6,2 мільйона людей.

Інсульт зазвичай вражає людей похилого віку. Приблизно половина всіх випадків образи, що вперше трапляються, стосується чоловіків віком понад 73 років. Від 5 до 10% інсультів відбувається у людей у ​​віці до 50 років. Дуже рідко у дітей і навіть немовлят також буває інсульт.

У Німеччині існує близько 300 тактних одиниць (SU). Ці спеціалізовані лікарняні відділення сертифіковані відповідно до останніх процедур сертифікації Німецького товариства інсультів та Німецького фонду інсульту.

причини

Є дві основні причини інсульту: оклюзія судин (ішемічний інсульт) та мозковий крововилив (геморагічний інсульт). При захворюваності від 160 до 240 подій на 100 000 населення первинний ішемічний інфаркт мозку (80%) набагато частіше, ніж геморагічний інсульт (захворюваність 24/100 000). Яка з двох причин присутня, можна достовірно діагностувати лише за допомогою методів візуалізації, таких як комп’ютерна томографія (КТ) або магнітно-резонансна томографія (МРТ).

В обох випадках нервові клітини раптово недостатньо постачаються киснем, глюкозою та іншими субстратами. Це може компенсувати і перенести організм лише короткий час. Без швидкого терапевтичного втручання уражені нейрони гинуть через 4 - 5 хвилин, що призводить до функціональних обмежень та - іноді незворотних - симптомів відмови.

Ішемічні причини

Ішемічний інфаркт мозку також розмовно відомий як "білий інсульт". Раптове зменшення кровотоку, як правило, виникає внаслідок стенозів або закупорки артерій, що постачають мозок. Ступінь симптомів залежить від ураженої області та ступеня недостатньої області мозку.

Наступні ситуації можуть спричинити ішемічну причину:

  • Мікроангіопатія
  • Макроангіопатія
  • емболія серця
  • Інші захворювання.

Макроангіопатія

При макроангіопатії великі артеріальні судини звужуються або закупорюються. Спочатку утворюються артеросклеротичні бляшки. Люди з гіпертонією, цукровим діабетом та гіперліпідемією, а також курці та хворі на ожиріння мають підвищений ризик. Якщо ці бляшки розриваються, наприклад, через підвищення артеріального тиску або інфекцій, накопичуються тромби. Ці тромби поступово звужують артеріальні судини. Якщо тромб переносити разом із потоком крові і вимивати його в напрямку мозку, він тепер може повністю закрити мозкову артерію як ембол. Arteria cerebri media, arteria cerebri anterior, arteria cerebri posterior, arteria carotis interna, arteria basilaris, arteria cerebelli або arteria vertebralis є переважно ураженими артеріями.

Мікроангіопатія

Мікроангіопатія вражає дрібні артеріальні судини. Частою набутою причиною є підкіркова артеріосклеротична енцефалопатія (САЕ). При цій хворобі головного мозку артеріоли в області базальних гангліїв і стовбура мозку зникають. Інші причини мікроангіопатій, такі як хвороба Фабрі або синдром MELAS, наприклад, є генетичними. Амілоїдні ангіопатії, а також токсикозні та ретиноцеребральні васкулопатії також можуть бути причинами мікроангіозних патологій.

Емболія серця

При емболії серця вазооклюзивна емболія, як правило, є результатом фібриляції передсердь. Іншими причинами кардіоемболії є інші аритмії, інфаркт міокарда, ендокардит, аневризма міжпередсердної перегородки, серцева вітія або заміна клапана.

Інші захворювання

У дуже рідкісних випадках захворювання або ятрогенні втручання також можуть сприяти ішемії. До них належать, наприклад:

  • гематологічні захворювання, такі як анемія багатофакторного походження, тромбофілія та коагулопатії
  • Васкуліт та інші васкулопатії
  • Судинні компресії від пухлин
  • Судинні розсічення, наприклад у разі черепно-мозкової травми або спонтанно у разі фіброзно-м’язової дисплазії
  • Такі ліки, як гормональні контрацептиви та нестероїдні протизапальні засоби
  • парадоксальна емболія при флеботромбозі та стійкому овальному отворі або дефект міжпередсердної перегородки
  • мігрень
  • ятрогенні втручання, такі як коронарна ангіографія або каротидні ендопротези (стенти)
  • Вживання наркотиків, особливо кокаїну.

Причини геморагії

Геморагічний інсульт розмовно називають «червоним інфарктом». У цій формі мозкова тканина гине в результаті кровотечі (внутрішньомозкова гематома). Причиною, як правило, є розрив судини.

Субарахноїдальний крововилив набуває особливої ​​форми як позамозкова гематома. Посудина лопається в субарахноїдальному просторі і притискається до мозкової тканини зовні. Орієнтовним симптомом цього є гострий сильний головний біль (анігіляційний головний біль).

Фактори ризику

До факторів ризику мозкового крововиливу, а отже, також геморагічного інсульту належать:

  • артеріальна гіпертензія
  • Судинні пухлини, пухлини головного мозку
  • мозкові аневризми
  • Васкуліт, ангіопатії
  • Антикоагулопатії, антикоагулянти
  • Судинні вади розвитку
  • Травма.

Патогенез

Будь то ішемія чи крововилив, механізм залишається незмінним. Нейрони гинуть через брак кисню, глюкози та субстрату. Нервові клітини отримують свою енергію від розщеплення глюкози. 95% відбувається аеробно через гліколіз і дихальний ланцюг - тому необхідний кисень. За відсутності кисню глюкоза розщеплюється за допомогою анаеробного гліколізу та молочнокислого бродіння. Однак отримується лише частка енергії. Отже, мозкова тканина дуже швидко переносить анаеробний шлях. Якщо подача кисню повністю перервана, кисень у substantia grisea (сіра речовина) витрачається протягом 68 секунд. Запас глюкози повністю витрачається через 34 хвилини. В результаті нейрони припиняють свою активність - спочатку оборотну. Без терапевтичного втручання або відновлення кровопостачання через 4 - 5 хвилин починається некроз перших нервових клітин - трапляються незворотні пошкодження або інфаркт.

Симптоми

У разі інсульту симптоми можуть бути самими різними. Часто вони неспецифічні, іноді помітні лише легкі запаморочення, короткі тремтіння або ледь помітна нестійка хода. Класичним, однак, є раптовий початок геміпарезу (кут рота, обличчя або половина тіла), порушення артикуляції (часто із нечіткою мовою), дисфагія, афазія, апраксія, атаксія та порушення зору (наприклад, диплопія, геміанопія, квадрантна анопія або фокус зору), а також порушення свідомості.

Симптоми залежать від того, яка область мозку уражена. Відповідно до місця інсульту розрізняють інфаркти стовбура мозку, мозочка та головного мозку.

Особливості інфаркту стовбура мозку

У разі пошкодження стовбура мозку основними симптомами є запаморочення, дизартрія, дисфагія, атаксія, параліч погляду, геміпарез та тетрапарез та сингултус. Крім того, існують різні синдроми стовбура мозку, включаючи:

  • Синдром Альтернаса або синдром перехрещеного стовбура мозку: одностороннє пошкодження стовбура мозку з перехрещеними симптомами стовбура мозку (іпсилатеральна черепно-мозкова недостатність, контралатеральний геміпарез)
  • Синдром Фовіля або нижній медіальний понтієвий синдром: контралатеральний геміпарез, параліч обличчя, міжядерна офтальмоплегія
  • Синдром Джексона або синдром вентрально-парамедіанної довгастої форми: контралатеральний геміпарез, іпсилатеральна недостатність під'язикового нерва
  • Синдром Мілларда-Гублера або синдром каудальної стопи моста: контралатеральний геміпарез, іпсилатеральна недостатність лицьового нерва та відволікаючого нерва
  • Синдром Валленберга або дорсолатеральний подовжений синдром: контралатеральний дисоційований сенсорний розлад, іпсилатеральна геміатаксія, дизартрія
  • Синдром Вебера або синдром середнього мозку: контралатеральний геміпарез, іпсилатеральна недостатність окорухового нерва.

Особливості інфаркту мозочка

Інфаркт мозочка в основному впливає на рух, поставу, стійку та ходу, а також на координацію погляду, підтримки та моторних навичок цілі. Типовими симптомами інфаркту мозочка є:

  • Атаксія ходи та тулуба (спроба Ромберга стоячи негативна, спроба Унтербергера крокувати позитивно)
  • Феномен рикошету (надмірне пружинення кінцівки, притиснутої до опору, коли раптово піднімається опір)
  • Дизартрія
  • Дисметрія та тремтіння за намірами (ненормальна спроба пальця в носі, спроба слідування пальцем та спроба колінного суглоба)
  • Дисдіадохокінез (агоністично-антагоністичні рухи лише сповільнюються або взагалі перестають бути можливими)
  • низький м’язовий тонус
  • Шарко-тріада: ністагм, оспівування, тремтіння намірів.

Особливості інфаркту мозку

Наступні симптоми вказують на інсульт, що вражає головний мозок:

  • Геміпарез, геміплегія
  • Геміанопія
  • Гемігіпестезія
  • Нехтування
  • Агнозія
  • афазія
  • порушена просторова орієнтація
  • Аномалії соціального сприйняття
  • Розлади артикуляції.

Церебральні інфаркти поділяються на медіальні, передні та задні, залежно від ураженої кровоносної судини.

Особливості інфаркту ЗМІ

При інфаркті медіа уражається середостінна мозкова артерія. Особливі особливості включають афазію та апраксію (якщо пошкодження зачіпає домінантну півкулю), а також контралатеральну брахіофаціальну сенсомоторну напівсимптоматику з центральним паралічем обличчя. Після інфаркту ЗМІ існує ризик залишкової стійкої ходи Верніке-Манна:

  • Уражена нога спастична і витягнута, з зусиллям рухається вперед з огинанням (довжина кроку не примітна)
  • уражена рука залишається в кутовому положенні
  • Протилежна сторона залишається непомітною.

Особливості переднього інфаркту

При передньому інфаркті уражається передня мозкова артерія. Впадають у вічі контралатеральні, підкреслені ногами гемісимптоматика, розлади сечовипускання та важкі психопатологічні відхилення. При двосторонньому ураженні часто помітні виражені розлади водіння.

Особливості заднього інфаркту

При задньому інфаркті уражається задня мозкова артерія. При ішемічних інфарктах потиличної частки в ділянці тріщини калькарину пацієнти страждають одноіменною геміанопією в бік контралатеральної сторони. При ураженні таламуса - залежно від ураженої області таламуса - можуть виникати як контралатеральна гемігіпестезія, так і контралатеральна гіперпатія.

Скарги відповідно до ураженої області

Симптоми відрізняються залежно від місця пошкодження в зоні артеріального потоку та відповідної області мозку.

У разі фронтального ураження привід сповільнюється і нюх порушується. Крім того, часто домінує афазія Брока.

Пацієнти з тимчасовим ураженням часто стурбовані і легко дратівливі. Помітна схильність до епілепсії та афазії Верніке. У разі двосторонніх уражень скроневої частки, що зачіпають лімбічну систему (особливо мигдалину та гіпокамп), можливий синдром Клювера-Басі. Пацієнти страждають від втрати тривожності, гіперсексуальності та помітно сильних оральних примусів.

Тім'яне ураження часто проявляється як занедбаність, афазія та конструктивна апраксія.

У разі ураження в стратегічних центрах таламуса, базальних гангліїв та лобового мозкового ложа домінують порушення орієнтації, пам'яті, ручних практик та пізнання. Ізольоване пошкодження таламуса, як правило, характеризується так званою таламічною рукою (атетотична аномалія постави з пронацією передпліччя, згинанням кисті та пальців у плюснефаланговому суглобі та розгинанням пальців в інших суглобах), гіперкінезією пальців та контралатеральної гемідисестезія.

Ураження в області внутрішньої капсули зазвичай проявляється у вигляді контралатерального геміпарезу, що супроводжується контралатеральною черепно-мозковою недостатністю. Псевдобульбарний параліч з дисфагією та дизартрофонією, а також патологічний сміх та плач свідчать про залучення кортико-бульбарних шляхів.

Так званий синдром мантійного краю внаслідок мозкового ураження в області мантійного краю характеризується насамперед сенсомоторним парезом ніг, часто супроводжується порушеннями сечовипускання.

Діагностика

Підозра на інсульт швидко діагностується за допомогою простої серії тестів. Встановленою схемою обстеження є швидка схема (обличчя, руки, мова, час).

  • Обличчя: Коли просять посміхнутися, куточок рота, як правило, односторонній.
  • Руки: Якщо ви намагаєтесь одночасно підняти руки вперед, розкривши долоні (можливо, із закритими очима), це, як правило, можливо лише з одного боку у випадку інсульту. Рука опускається або повертається вниз, особливо коли очі закриті.
  • Мова: Коли просять повторити просте речення, важко його повторити: слова не можуть бути сформульовані безпосередньо або мова нечітка.
  • Час: Як тільки один із цих тестів є підозрілим, часу втрачати не слід. Далі слід негайний прийом в інсульт, оскільки у випадку інсульту застосовується таке: Час - Брайан.

Клінічне обстеження

Під час клінічного обстеження локалізація зниженого кровотоку звужується на основі вогнищевих неврологічних дефіцитів. Розлад, включаючи тип та ступінь функціональних збоїв, дає початкову інформацію про місце ураження в зоні артеріального забезпечення. Національний інститут шкали серцевого інсульту (NIHS) може бути використаний для оцінки тяжкості та розміру ішемізованої області. Категорії за шкалою NIHS включають пильність, поле зору, поворот погляду, вираз обличчя, моторику верхніх та нижніх кінцівок, атаксію, мову та мову, шкірну чутливість та занедбаність.

Процедури візуалізації

Причину інсульту виявляють у клініці. Допомагають такі методи візуалізації, як комп’ютерна томографія (КТ) або магнітно-резонансна томографія (МРТ). Навіть якщо ішемічне ураження демаркається лише пізніше, церебральний крововилив (внутрішньомозковий та субарахноїдальний крововилив) відразу видно.Гостра кровотеча виглядає як гіпергуста маса, а гіперакутальна кровотеча до початку згортання крові - як гіподенсна маса.

«Гіпергустий медіа-ознака» вважається раннім ознакою ішемічного ураження на КТ. У разі ознак гіпергустого середовища уражена судина (arteria cerebri media) виявляється без введення контрастної речовини через тромб або емболу, що міститься в посудині. стають видимими. Гіподенсне розмежування зони інфаркту помітно через 12 - 24 години після ішемічної події. Через кілька днів контрастна речовина накопичується у відповідній області.

Інфаркти стовбура мозку, включаючи перифокальний набряк, виявляються відносно швидко при КМРТ (ішемічний інфаркт при зважуванні Т1: гіпоінтенсивний, при зважуванні Т2: гіперінтенсивний). Перфузійно-дифузійна невідповідність (невідповідність PWI-DWI) допомагає виявити тканини мозку, які можна врятувати від некротичного руйнування за допомогою терапії лізисом. Перфузійний МРТ (PWI-MRT) показує ішемічну область, в якій обмежений кровотік (нейрони оборотні, частково незворотно пошкоджені). Дифузійна МРТ (DWI-MRT) показує серце інфаркту, тобто область з обмеженою дифузією (всі нейрони безповоротно пошкоджені). Різниця (невідповідність) приблизно відповідає півтіні. Чим більше півтінь, тим більше тканин мозку можна зберегти.

Подальші діагностичні процедури

Інші методи діагностики включають електрокардіографію (ЕКГ) та ехокардіографію, а також допплерографію церебральних артерій та цифрову субтракційну ангіографію (ДСА). ЕКГ та серцеві ехо показують, наприклад, кардіоемболічні події, такі як акінетичні рухи стінок або фібриляція передсердь. Сонографічні процедури, зокрема, виявляють стенози, оклюзії та розсічення, а також васкулітиди та фіброзно-м’язові дисплазії.

терапія

Незалежно від того, чи це ішемічна чи геморагічна образа: швидка гостра допомога в спеціалізованих відділах інсульту знижує смертність та ризик пошкодження від інсульту.

Після того, як геморагічну причину виключено, першочерговою терапевтичною метою є реперфузія слабозабезпечених, відносних ішемізованих ділянок (півтіні).

Гостра терапія

Гостра терапія складається з негайного введення кисню для забезпечення найкращої можливої ​​оксигенації мозку - і негайного звернення до інсульту. Крім того, повинен бути гарантований перфузійний тиск. Окрім виняткових випадків, таких як супутні захворювання (наприклад, серцевий набряк легенів, гострий аортальний синдром, інфаркт міокарда), застосовуються наступні орієнтири:

  • з відомою гіпертензією: цільовий діапазон 180/105 мм рт
  • Без артеріальної гіпертензії в анамнезі 160-180 мм рт.ст. систолічний / 90-100 мм рт.ст. діастолічний
  • Зниження для значень> 220 мм рт.ст. систолічного або> 120 мм рт.ст. діастолічного
  • при плановій терапії лізисом або антикоагуляції RR систолічний не> 185 мм рт. ст. (ризик кровотечі).

В умовах гіпотонічного кровообігу слід визначити причину зниження артеріального тиску перед введенням кристалічних або колоїдних розчинів (наприклад, аритмія, знижена швидкість викиду або гіповолемія). Тільки тоді можна розглядати такі катехоламіни, як добутамін та норадреналін.

Після стабілізації стану серцево-судинної та дихальної системи слід спрямовувати на подальші терапевтичні заходи, такі як стабільне регулювання рівня цукру в крові з нормоглікемічними цільовими значеннями та, при необхідності, зниження температури до нормотерапевтичних значень <37,5 градусів Цельсія. В окремих випадках може бути показана легка терапевтична гіпотермія з охолодженням до температури тіла близько 33 градусів Цельсія.

Тромболітична терапія

У випадку ішемічного інсульту тромболітичну терапію слід проводити у так званому вікні лізису, бажано протягом 4,5 годин з моменту появи симптомів. Мета - реперфузія раніше закритих судин. Сьогодні застосовується:

  • розпочати якомога швидше
  • відсутність верхньої вікової межі
  • Жодного відбору пацієнта на основі таких рентгенологічних ознак: гіподенсивність тканин, старі інфарктні рубці або гіперденічні артеріальні ознаки
  • Терапія після оцінки ризику та вигоди можлива у випадку меншої кількості симптомів або регресивних симптомів, анамнестичного інсульту та супутнього цукрового діабету, стану після інсульту або великої операції протягом останніх трьох місяців або епілептичного нападу.
  • Застосування поза маркою можливе за суворих умов у пацієнтів, які перебувають на антикоагулянтній терапії.

Протипоказання до тромболітичної терапії

  • Історія мозкових крововиливів
  • кров'яний тиск, стійкий до терапії> 185/110 мм рт. ст
  • внутрішньочерепна або внутрішньоспінна операція за останні три місяці
  • сильна або недавня сильна кровотеча
  • бактеріальний ендокардит, перикардит або менінгіт
  • Народила протягом останніх десяти днів
  • доведена виразкова хвороба шлунково-кишкового тракту
  • Варикозні розширення стравоходу
  • гострий панкреатит
  • INR> 1,7.

Інтервенційна терапія

У разі гострих прикусів існує можливість механічної реканалізації артерій, що постачають мозок. Після процедури візуалізації (КТ-ангіографія, МРТ-ангіографія) проводять механічну тромбектомію із застосуванням систем стент-ретрівера. Однак інтервенційна терапія є лише підходящим методом для 1 - 5% усіх пацієнтів з ішемічним інсультом.

Догляд

Як правило, гостра терапія супроводжується подальшим лікуванням, так званою реабілітацією. Індивідуальна терапія досягається за допомогою логопедичної терапії, а також фізіотерапевтичних та ерготерапевтичних заходів. Психологічна терапія може допомогти впоратися з наслідками інсульту або, наприклад, уникнути депресії в результаті події. Щоб уникнути подальших інсультів або зменшити фактори ризику, реабілітація після інсульту зазвичай також включає медикаментозну терапію, що включає:

  • антигіпертензивні засоби, такі як раміприл та метопролол
  • засоби, що знижують рівень цукру в крові, такі як глімепірид, ситагліптин та метформін
  • Антиагрегантні засоби, такі як ацетилсаліцилова кислота та клопідогрель
  • Такі антикоагулянти, як фенпрокумон і варфарин
  • Ядра, що знижують рівень ліпідів, із групи статинів, таких як аторвастатин, флувастатин, ловастатин та правастатин.

прогноз

Прогноз після інсульту залежить від причини, типу, ступеня та ступеня ураження, а також часу терапевтичного втручання. Чим раніше розпочнеться лікування, тим кращі перспективи для якнайкращого одужання. Хоча мертві нервові клітини більше не можуть відтворюватися, інші відділи мозку здатні взяти на себе та замінити функції, які, як вважали, були втрачені навіть через дні та тижні в процесі навчання.

Чим старша людина, коли діагностується інсульт, тим важче постійне порушення. У пацієнтів молодшого віку більше шансів, що функціональні порушення, спричинені інсультом, знову повністю зникнуть.

Прогноз у цифрах

В середньому кожен п'ятий пацієнт не виживає перші чотири тижні після інсульту. Через рік після інсульту близько 60% пацієнтів все ще живі. Близько 30% тих, хто вижив, і надалі потребують часткового або повного догляду після події. Близько 64% ​​пацієнтів, які переживають перший рік, залежать від сторонньої допомоги. 15% з них повинні доглядати як неповний робочий день або постійно перебувати в установах по догляду.

Середньорічний ризик повторного інсульту низький

  • протягом п’яти років близько 6%
  • протягом перших шести місяців близько 9%
  • у перший рік від 10 до 15%
  • після другого року на 4 - 5%.

профілактика

Немає гарантованих заходів щодо безпечного запобігання інсульту. Однак ризик можна значно зменшити, мінімізуючи фактори ризику. Розрізняють первинну та вторинну профілактику.

Первинна профілактика

Первинна профілактика інсульту включає оптимальне коригування основного захворювання та найкраще можливе зменшення факторів, що сприяють захворюванню. Перш за все, сюди входить:

  • Нормалізація артеріального тиску
  • Управління цукром у крові
  • Контроль холестерину ЛПНЩ з урахуванням ризику (дієта з низьким вмістом холестерину, статини)
  • уникати негативного стресу
  • забезпечити достатню кількість фізичних вправ
  • Нікотину немає
  • Уникайте надмірного вживання алкоголю (> 40 г / день)
  • Зменшити зайву вагу
  • Не палити, приймаючи «таблетку»; можливо, вибрати інші методи контрацепції
  • Використовуйте призначені ліки відповідно до точних інструкцій
  • Зверніть увагу на здорове харчування: багато свіжих фруктів та овочів, мало жиру.

Вторинна профілактика

Приблизно кожен четвертий інсульт повторюється. За підрахунками, ця цифра становить близько 70 000. Німецьке товариство неврологів (DGN) рекомендує:

  • Подумайте про ранню профілактику рецидивів ішемічного інсульту інгібіторами агрегації тромбоцитів протягом 48 годин після події, якщо необхідно розглянути можливість антикоагуляції
  • Терапія статинами
  • пероральні антикоагулянти для фібриляції передсердь
  • послідовне регулювання артеріального тиску в цільовому коридорі від 120/70 до 140/90 мм рт.ст. за допомогою сучасних антигіпертензивних препаратів
  • Оперативна допомога при симптоматичному стенозі сонної артерії.
!-- GDPR -->