Системний червоний вовчак (СЧВ)

визначення

Системний червоний вовчак класифікується як колагеноз. Це аутоімунне захворювання і теоретично може вразити будь-який орган та систему органів. Хвороба характеризується утворенням аутоантитіл проти компонентів клітинного ядра. Перебіг захворювання може бути гострим або підгострим. Однак більшість випадків хронічно повторюється.

Епідеміологія

Поширеність захворювання становить близько 30-50 випадків на 100 000 людей у ​​Європі. Системний червоний вовчак зустрічається у всьому світі. Однак поширеність найвища серед африканців, афроамериканців та латиноамериканців. Системний червоний вовчак вражає жінок у чотири рази частіше, ніж чоловіків (у Німеччині). Захворювання часто проявляється у віці від 20 до 40 років.

причини

Етіологія захворювання невідома. Швидше за все, існує багатофакторний генезис.

Вважається, що генетичні та гормональні фактори, наприклад естрогени, відіграють певну роль. Крім того, здається, порушена імунна регуляція (наприклад, активація В-клітин, контрольована Т-клітинами). Також обговорюється участь факторів навколишнього середовища, таких як інфекції (наприклад, вірус Епштейна-Барра) та вплив ультрафіолетового світла, в етіології захворювання. Зловживання нікотином також сприяє прояву та активності ВКВ.

Патогенез

У хворих на СЧВ було показано, що посилення дефектів апоптозу та кліренсу апоптотичного матеріалу та імунних комплексів призводить до підвищення рівня основних білків. Імунні комплекси, що утворюються з аутоантитіл і ДНК або рибонуклеопротеїдів з РНК, зв’язуються з митоподібними рецепторами на дендритних клітинах і моноцитах і призводять до утворення інтерферону-альфа. Відбувається гіперактивність В-клітин, що збільшує продукцію різних аутоантитіл.

Крім того, імунні комплекси можуть індукувати гломерулонефрит, зв’язуючись з базальною мембраною нирок та активуючи там систему комплементу.

Симптоми

Системний червоний вовчак пов’язаний із загальними симптомами, такими як лихоманка, втома та втрата ваги. Початкові симптоми, зокрема, неспецифічні. У 95% пацієнтів хвороба уражена і на опорно-руховий апарат. Це проявляється в артралгії, міалгії та неерозивному артриті. Суглоби пальців особливо вражені хронічним рецидивуючим артритом. Це може призвести до деформації суглобів. Крім того, приблизно у 80% випадків є шкірна інфекція. Це призводить до появи світлочутливості, а в 50% випадків - до характерної еритеми метелика.

Також може постраждати нервова система. Потім у пацієнтів спостерігаються, наприклад, когнітивні зміни, психози, а також головний біль. Ураження легенів може призвести до плевриту з повторним плевральним випотом.Також може постраждати серце, що може проявлятися, наприклад, при перикардиті та коронарному артеріїті. Передчасний артеріосклероз може виникати у хворих на СЧВ, і, пов’язані з цим ускладненнями, є однією з основних причин смерті від СЧВ.

Захворювання також може вражати нирки у складі вовчакового нефриту, гломерулонефриту з протеїнурією та еритроцитурією. Близько 50% пацієнтів мають ураження нирок. Ураження шлунково-кишкового тракту може призвести до нудоти, діареї, хейліту, езофагіту тощо. Крім того, залучення очей, наприклад, може бути пов’язане із синдромом Сікки та кон’юнктивітом.

Діагностика

Діагностика починається з історії хвороби пацієнта та фізичного огляду. Діагноз грунтується на характерних клінічних симптомах на шкірі, суглобах тощо та на серологічних показниках. При підозрі на СЧВ спочатку слід провести скринінгову лабораторію. Це включає ШОЕ, СРБ, диференціальний аналіз крові, параметри нирок, такі як сироватковий креатинін, стан сечі та осад, а також антиядерні антитіла (АНА). Майже у всіх пацієнтів з вовчаком підвищений рівень АНА, але у багатьох здорових людей теж.

Отже, для того, щоб можна було з певністю поставити діагноз СЧВ, слід дотримуватися подальших критеріїв. Для цього доступні так звані критерії ACR (Американський коледж ревматології) / EULAR (Європейська ліга проти ревматизму). Потрібні чотири з 11 критеріїв. Існує також класифікація SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics). Щоб відповідати критеріям SLICC, повинні бути присутніми чотири критерії (принаймні один клінічний та один імунологічний) або гістологічний діагноз вовчакового нефриту з позитивною АНА або позитивною виявленням антитіл до dsDNA. Критерії 17-SLICC включають клінічні та імунологічні критерії. Клінічні критерії включають виразку порожнини рота, алопецію без рубців, гострий шкірний червоний вовчак, включаючи еритему метеликів та синовіт > 2 суглоби. Імунологічні критерії включають, наприклад, титри ANA, що перевищують лабораторне контрольне значення, наявність антитіл проти dsDNA, антитіл проти Sm та антифосфоліпідних антитіл.

Запалення нирки, виявлене біопсією, дуже добре говорить про СЧВ. Крім того, слід зазначити, що критерії можуть бути враховані лише в тому випадку, якщо для них неможливо знайти кращого пояснення, ніж СКВ.

В даний час обидві класифікації використовуються паралельно.

Подальший діагноз СЧВ повинен орієнтуватися на симптоми та залучати міждисциплінарних спеціалістів до відповідної дисципліни.

Супутні захворювання

При СЧВ можуть виникати різні супутні захворювання. До них належать, зокрема, антифосфоліпідний синдром, інфекційні захворювання та серцево-судинні захворювання.

терапія

Причинної терапії не існує. Основними цілями терапії СЧВ є збільшення виживання пацієнтів, уникнення пошкодження органів та поліпшення якості життя.

Якщо це можливо, слід націлити на ремісію або, принаймні, низьку активність захворювання, якої зазвичай можна досягти за допомогою найнижчої дози глюкокортикоїдів. Залежно від тяжкості ураження відповідного органу, відповідні поточні терапії (глюкокортикоїди, імуномодулюючі речовини) слід адаптувати шляхом збільшення дози або зміни активних інгредієнтів або додавання нових препаратів.

Загальна лікарська терапія

У терапії СЧВ доступні різні препарати.

Гідроксихлорохін

Якщо немає протипоказань, EULAR рекомендує застосовувати гідроксихлорохін (HCQ) усім пацієнтам із ВКВ. Тривале використання HCQ може бути пов'язане з токсичністю сітківки. Тому офтальмологічне обстеження повинно проводитися як до початку терапії, так і через 5 років і після. Щоб токсичність була якомога нижчою, загальну добову дозу 5 мг / кг маси тіла не слід перевищувати.

Глюкокортикоїди

Залежно від тяжкості ураження органу слід підбирати різні дозування та форми застосування. Терапевтична терапія 250-1000 мг метилпреднізолону в / в. обіцяє негайний терапевтичний ефект і дозволяє розпочати з пероральної терапії низькими дозами глюкокортикоїдів.
Як підтримуючу терапію EULAR рекомендує <7,5 мг / добу (еквівалент преднізолону) або, якщо можливо, навіть припинити її. Початок імуномодулюючої терапії може прискорити припинення терапії глюкокорткоїдами.

Імуносупресивна терапія

Імуномодулюючу терапію слід оцінювати у пацієнтів, які не реагують на терапію HCQ (окремо або в комбінації з глюкокортикоїдами), або у пацієнтів, у яких терапія глюкокортикоїдами не може бути зменшена до доз, прийнятних для підтримуючої терапії.

Для терапії СЧВ доступні метотрексат, азатіоприн або мікофенолат. Циклофосфамід можна застосовувати як для серйозних пошкоджень органів, так і для небезпечних для життя курсів СЧВ та як рятувальну терапію для пацієнтів, які не реагують на будь-який інший імунодепресивний препарат.

Біопрепарати

Додаткова терапія з використанням белімумабу може бути розглянута у пацієнтів, для яких терапія HCQ та імуномодулююча терапія були невдалими.

Терапія ритуксимабом може бути оцінена у випадку хворих на органи, що загрожують вогнетривкій терапії, або якщо існують непереносимість / протипоказання до імуномодулюючих речовин, що використовуються як стандарт.

Органоспецифічна терапія

Ураження шкіри

Терапія першого ряду для ураження шкіри включає місцеві препарати (інгібітори кальциневрину, протималярійні препарати [HCQ, Quinacrine] та / або системні глюкокортикоїди). Якщо терапевтична відповідь недостатня, метотрексат, ретиноїди, дапсон або мікофенолат також можуть бути додані до терапії.

Нейропсихіатричне залучення

Якщо СЧВ є нервово-психічною, EULAR рекомендує використовувати глюкокортикоїди / імунодепресанти та антитромбоцитарну / антикоагулянтну терапію для атеротромботичних проявів.

Гематологічне ураження

Гостре лікування СЧВ із гематологічною участю (наприклад, тромбоцитопенія та аутоімунна гемолітична анемія) включає терапію високими дозами глюкокортикоїдів та / або внутрішньовенне введення імуноглобуліну G.

Для підтримуючої терапії можуть застосовуватися імунодепресивні препарати, такі як міціофенолат, азатіоприн або циклоспорин. Рефрактерні випадки лікування можна лікувати ритуксимабом або циклофосфамідом.

Ураження нирок

Для оптимального результату терапії важливо виявити ранні ознаки ураження нирок. EULAR рекомендує мікофенолат або внутрішньовенний циклофосфамід у низьких дозах як початкову терапію при ураженні нирок. У пацієнтів з високим ризиком ниркової недостатності слід застосовувати подібний режим терапії зі зміною того, що циклофосфамід можна вводити внутрішньовенно у великих дозах. Для підтримуючої терапії можна використовувати мікофенолат або азатіоприн. При важкому нефротичному синдромі або неповній відповіді на терапію мікофенолат можна комбінувати з низькими дозами інгібіторів кальциневрину.

Інфекції

Хворі на СЧВ більш схильні до зараження. Цьому сприяють кілька факторів: З одного боку, імунодепресивні стани виникають внаслідок медикаментозної терапії (наприклад, глюкокортикоїдами), а з іншого боку, високої активності захворювання, важкої лейкоцитопенії та наявності ураження нирок (± гіпогаммаглобулінемія при нефротичному синдромі).

Пацієнтам з ВКВ слід рекомендувати робити щеплення відповідно до рекомендацій EULAR. До них належать, наприклад, щеплення проти грипу та щеплення проти пневмококів. Захист від щеплень від СЧВ слід регулярно перевіряти та оновлювати. Також важливо негайно діагностувати сепсис у хворих на СЧВ та розпочати терапію.

прогноз

СЧВ - це хронічне аутоімунне захворювання. Це індивідуально змінюється, переважно партіями спочатку. Як правило, інтенсивність з роками зменшується, а спалахи стають рідшими та менш сильними. Останніми роками тривалість життя пацієнтів значно зросла, і 5-річна виживаність на даний момент становить> 90%. Найбільш частими ускладненнями ВКВ є серцево-судинні захворювання. Ураження нирок або ЦНС хворобою вважається особливо несприятливим прогностично.

Сонячне світло може активувати ВКВ. Тому рекомендується постійний захист від сонця (захист від ультрафіолету).

профілактика

Профілактичні заходи для хворих на ВКВ для зменшення активації захворювання включають захист від світла, утримання від куріння та уникнення ініціюючих препаратів, таких як гідралазин та антагоністи TNF альфа.

!-- GDPR -->