Виразка на нозі

визначення

Виразка на нозі виникає залежно від причини в певних місцях гомілки. Це одна з хронічних ран. Згідно з часовим визначенням, рани називаються хронічними, якщо вони не зажили після восьми тижнів. Відповідно до причинного визначення, дефекти речовин зовнішньої шкіри та підлеглих структур також класифікуються як хронічні рани, якщо їх причиною є хронічне захворювання. До цієї групи хронічних ран також належать виразки ніг, які в основному спричинені хронічними захворюваннями судин (венозна недостатність, оклюзійна хвороба периферичних артерій або місцевий артеріолосклероз). Залежно від основної причини розрізняють такі типи виразки ніг:

  • Венозна виразка ніг
  • Артеріальна виразка гомілки
  • Ulcus cruris mixedtum (викликають змішані венозні та артеріальні)
  • Ulcus hypertonicum Martorell (UHM): UHM є особливою формою виразки гомілки та наслідком хронічного, погано контрольованого артеріального високого кров'яного тиску.

Епідеміологія

Близько 1% дорослих у Німеччині страждають на хронічну рану. У більшості випадків це виразка гомілки, синдром діабетичної стопи або виразка тиску. Кажуть, що близько одного мільйона людей у ​​Німеччині страждають від різних форм виразки ніг. Майже 50% з них страждають на венозну виразку ніг, 17,6% - на змішану виразку ніг і 14,5% - на артеріальну виразку ніг.

Невідомі дані про поширеність гіпертонічної виразки Martorell (UHM). Вважається недостатньо діагностованим. Вважається, що через близьку схожість із клінічною картиною гангренози піодермії або некротизуючим шкірним васкулітом плутанина дуже поширена.

причини

Судинні захворювання найчастіше викликають виразки ніг. Майже 50% виразок гомілки пов'язані з венозною недостатністю. Змішана виразка гомілки має як артеріальне, так і венозне походження і зустрічається в 17,6% випадків. Оклюзійна хвороба периферичних артерій (ПАОД) викликає близько 14,5% виразок ніг.

Гіпертонічна виразка Мартореля

Гіпертонічна виразка Марторелла (УГМ) спричинена інфарктом шкіри в результаті стенозуючого артеріосклерозу. Основною системною причиною є тривала артеріальна гіпертензія.

Патогенез

Судинні захворювання, такі як хронічна венозна недостатність, оклюзійна хвороба периферичних артерій або артеріосклероз в результаті тривалого високого кров'яного тиску, призводять до порушень перфузії в гомілці. Порушений кровообіг пошкоджує шкіру та підлеглі тканини безпосередньо через недостатню оксигенацію, посилене утворення кисневих радикалів або через хронічні запальні процеси.

У той же час порушення перфузії призводять до масивного погіршення фізіологічного загоєння ран. Відбувається дисбаланс анаболічних і катаболічних процесів із переходом у бік катаболічних процесів. Зазвичай у фазі запалення, іноді також у фазі грануляції, загоєння рани застоюється із зниженою мітотичною швидкістю фібробластів (старіння фібробластів) та деградацією матриксу, наприклад B. Матричні металопротеази. Колонізація бактерій та зараження патогенними мікробами можуть ускладнити клінічну картину. Помилки в лікуванні (наприклад,Відсутність пацієнтом терапії, неправильно накладена компресійна пов’язка та ін.) Є причиною сильно уповільненого загоєння ран.

Симптоми

Клінічна картина виразок ніг варіюється залежно від основної системної причини.

Венозна виразка ніг

Венозна виразка гомілки зазвичай розташовується на медіальній лодочці. Пацієнти скаржаться на важкі і втомлені ноги. Ноги болять, коли вони вільно звисають. Наступні симптоми можуть супроводжувати венозну виразку гомілки:

  • Гемосидероз
  • ретикулярні варикозні розширення (перималеолярні)
  • Варикоз
  • Бланш атрофії
  • Набряки
  • Застійний дерматит
  • Дерматоліпосклероз (деформація горловини пляшки)

Артеріальна виразка гомілки

Виразка артеріальної гомілки виявляється на пальцях ніг, передній частині стопи, зовнішній щиколотці або краю гомілки. Пацієнти описують періодичну кульгавість. Спочатку пацієнти відчувають біль лише під час фізичного навантаження. На запущених стадіях основного ПАД пацієнти також страждають від болю в стані спокою. На відміну від венозних виразок ніг, біль головним чином виникає, коли ноги підняті. Наступні побічні ефекти слід очікувати при ulcus cruris arteriosum:

  • Бліда, холодна шкіра
  • еритема лівди
  • виразка акрального відділу з некрозом
  • Індекс гомілковостопного суглоба (гомілково-плечовий індекс [ABI]): <0,9,
  • відсутні пульси стопи

Змішана виразка гомілки

Якщо виразка на нозі змішаного походження, з’являються симптоми венозних та артеріальних виразок. Характеристики індивідуально різні.

Гіпертонічна виразка Martorell (UHM)

UHM, як правило, знаходиться на латеродорзальній гомілці або над ахілловим сухожиллям. Його поява із запально-лівадними змінами в краї рани, некрозом та тенденцією до зростання може нагадувати гангренозну піодермію або некротизуючий шкірний васкуліт. Це пов’язано з сильним, виснажливим болем.

Діагностика

Локалізація, симптоми та побічні ефекти різних форм виразки ніг дозволяють запідозрити діагноз.

Для обґрунтування підозри та прийняття відповідного та розумного рішення щодо терапії необхідно діагностувати причину виразки гомілки. Для систематичного уточнення рекомендується застосовувати так зване правило ABCDE, яке може бути адаптоване до обставин в окремих випадках. Букви правила ABCDE представляють такі діагностичні етапи:

  • A = анамнез
  • В = бактерії
  • С = клінічне обстеження
  • D = кровотік (дефект судинної системи)
  • E = статисти

анамнез

Ретельний та детальний анамнез є основою для діагностики та прийняття рішення про терапію або для створення пакету індивідуально адаптованих заходів терапії (див. Нижче). Залежно від конкретного випадку, підозри на діагноз та супутніх захворювань, анамнез включає уточнення таких моментів:

  • Хворобливість (коли, з якою поставою ніг, якість)
  • Обмеження руху
  • Claudicatio intermittens
  • початковий вигляд рани (як можна детальніше)
  • Динаміка рани
  • Схильність до набряків і тяжкості ніг
  • Тромбоз
  • Супутні захворювання (наприклад, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, серцева та ниркова недостатність, тромбоемболічні явища тощо)
  • сімейний устрій
  • Перебування за кордоном або історія подорожей
  • Прийом ліків
  • Алергія
  • Захист від щеплення від правця
  • Погіршення якості життя
  • Ситуація з поставками

бактерії

Якщо клінічних симптомів бактеріальної інфекції немає, бактеріологічне дослідження рани не потрібно. Однак під час першого візиту слід перевірити, чи можна виявити на рані мультирезистентні патогени (MRE), щоб своєчасно вжити відповідних специфічних профілактичних гігієнічних заходів.

Клінічне обстеження

Місце розташування рани, її зовнішній вигляд та середовище рани часто дають важливу інформацію про її причину та етіологію. Для оцінки курсу терапії велике значення має запис та документування стану рани та перебігу захворювання. Рекомендації національного консенсусу щодо документації на рани при виразках ніг слід використовувати для стандартизованої документації.

Кровообіг

Основні обстеження кровотоку при виразці ніг включають:

  • Доплерографія та кольорова дуплексна сонографія судин ніг
  • Введення імпульсів стопи
  • Визначення індексу тиску в гомілковостопному суглобі (гомілково-плечовий індекс [ABI])
  • у діабетиків: визначення індексу тиску на пальці ноги (плечовий індекс [TBI])

Додаткові послуги

Якщо основні обстеження не дають чітких вказівок на причину або етіологію рани, або якщо рана не виявляє ознак поліпшення стану після шести тижнів орієнтовної терапії, необхідно провести подальші специфічні обстеження (наприклад, гістологію, ангіологію або діабетологію). ініційований.

Диференціальні діагнози

В окремих випадках слід виключити такі диференціальні діагнози причин хронічних ран:

  • Лімфедема

Хвороби обміну речовин

  • синдром діабетичної стопи
  • Кальцифілаксія
  • Гіпергомоцистеїнемія

Зовнішні фактори

  • Пролежні
  • Травма / артефакти (включаючи автоагресивне самоушкодження)
  • Опіки
  • Радіаційні пошкодження

Ліки:

  • Гідроксисечовина
  • Кумарини
  • Гепарини
  • Метотрексат

Дерматози

  • Necrobiosis lipoidica
  • Гангренозна піодермія

Бактеріальні інфекції

  • Ектіма
  • Бешиха
  • сифіліс
  • грамнегативна інфекція стопи
  • атиповий мікобактеріоз

Вірусні інфекції та паразити

  • некротизуючий лишай
  • Простий герпес
  • шкірний лейшманіоз

Спадкові хвороби

  • Синдром Кліппеля-Треноне
  • Синдром Клайнфельтера
  • Синдром Виберна-Мейсона

Порушення згортання

  • Антифосфоліпідний синдром
  • Мутація фактора V Лейдена
  • Дефіцит білка C / S
  • Ліведоваскулопатія

Новоутворення

  • Базаліома
  • спиноцелюлярна карцинома
  • злоякісна меланома
  • Лімфома
  • Метастази

Аутоімунні захворювання

  • Васкуліт
  • Паннікуліт
  • Коллагенози (наприклад, склеродермія, червоний вовчак)

терапія

Лікування основних системних захворювань є необхідною умовою стійкого успіху в лікуванні ран.

Місцева ранова терапія проводиться консервативно та / або хірургічно втручається з урахуванням причини виразки гомілки. Компресійна терапія є стовпом причинного лікування венозних виразок ніг. Компресія сприяє загоєнню, полегшує біль, зменшує ризик рецидивів та покращує якість життя. При гіпертонічній виразці Марторелла лікування некросектомія з розщепленням товстої ділянки шкіри - це лікування.

Консервативне лікування ран

Перевага послідовної компресійної терапії доведена при венозних виразках гомілок та набряках і тому рекомендується у цих випадках. Хоча накладання компресійних пов’язок зарезервовано для спеціалістів, компресійні панчохи також можуть одягати самі пацієнти. Ретельне навчання та навчання пацієнтів сприяє підвищенню ефективності компресійної терапії та, насамперед, профілактиці пошкоджень та ускладнень, спричинених неправильним використанням компресійних панчіх.

Структурований підхід, заснований на концепції MOIST, ідеально підходить для адаптованого консервативного лікування ран. MOIST акронім розшифровується як:

  • M = баланс вологи (управління ексудатом)
  • O = кисневий баланс (подача кисню)
  • I = інфекційний контроль
  • S = підтримка (підтримка процесу загоєння)
  • T = "Управління тканинами" (управління тканинами)

Баланс вологи

Сухі ранові поверхні слід змочувати гідрогелями, сильно виділяючі рани слід висушувати (наприклад, суперабсорбентами).

Кисневий баланс

Заходи щодо поліпшення постачання киснем, такі як. В. Гемоглобін, що застосовується місцево, застосовується тоді, коли реваскуляризація та компресійна терапія не мали достатнього успіху.

Контроль інфекції

Це означає всі заходи, призначені для запобігання інфікуванню рани, такі як туалет для рани (наприклад, з полігексанідом або октенідином) або антисептичні пов'язки для ран, наприклад Б. срібло.

Підтримка

Заходи підтримки покликані повернути порушений процес загоєння ран і повернути його в рівновагу. Для цього використовується велика кількість нових, дуже різноманітних терапевтичних засобів, таких як B. ранні закваски або активні засоби догляду за ранами, що впливають на навколишнє середовище. Кілька прикладів вихідних точок:

  • Відновлення матричних металопротеїназ (ММП) колагеном і целюлозою, нано-олігосахаридним фактором або багатоатомними іоногенами.
  • Похідний з тромбоцитів фактор росту (PDGF) або епідермальний фактор росту (EGF)
  • Зниження значення рН за допомогою модифікованого крохмалю (полоксомер)

Незважаючи на цікаві відправні точки, наукові дані все ще занадто тонкі для конкретних рекомендацій спеціалізованих товариств.

прогноз

Прогноз виразки ніг залежить від тяжкості клінічної картини, індивідуальних вимог пацієнта та лікування рани та основного захворювання. Загалом, венозні виразки ніг заживають швидше, ніж виразки артерій. Якщо рана не заживає, існує ризик глибокого некрозу, що вимагає ампутації. Через невиліковні основні захворювання існує ризик рецидивів протягом усього життя.

профілактика

Профілактика виразки ніг починається з профілактики системних основних захворювань шляхом уникнення відомих серцево-судинних факторів ризику та, за необхідності, зміни способу життя пацієнта. Раннє виявлення та послідовне лікування основних системних захворювань, включаючи, за необхідності, зміни способу життя пацієнта, сприяють профілактиці виразок ніг. Пацієнти із загоєними венозними виразками ніг можуть запобігти рецидиву, надійно продовжуючи профілактичну компресійну терапію.

Підказки

Успіх терапії при лікуванні виразки ніг вирішальним чином залежить від активної співпраці пацієнта. Ретельне навчання та навчання пацієнта, а також регулярні огляди допомагають зменшити пов'язані з лікуванням розлади та ускладнення загоєння ран і, таким чином, сприяють бажаному загоєнню.

!-- GDPR -->