При ранньому раку молочної залози захистіть пахвову западину

Неад'ювантна хіміотерапія (NACT) набуває все більшого значення в лікуванні раку молочної залози. Це дозволяє знизити пухлини в молочній залозі та пахвовій западині і таким чином менш радикальні операції. Таким чином, хірургічне втручання згідно NACT все більше набуває характеру діагностичної процедури: це єдиний спосіб визначити, чи досягає NACT не лише клінічну, але й патологічну повну ремісію (pCR). Цей етап є важливим для прийняття рішення про те, яка терапія повинна слідувати, підкреслив професор д-р. Торстен Кюн, головний лікар клініки гінекології та акушерства клініки Есслінген, з нагоди 34-го Німецького конгресу раку у Берліні [1]. Однак це в першу чергу стосується системної терапії, яка досліджувалась у дослідженнях у цій ситуації. Неясно, чи можуть результати дослідження щодо терапевтичного використання пахвової дисекції та променевої терапії після первинної хірургічної операції перенестись на ситуацію після НАКТ із стійкими до хіміотерапії лімфатичними вузлами.

Постановка в пахвовій западині

В даний час неінвазивної постановки недостатньо. Специфіка пальпації або сонографії пахвових лімфатичних вузлів згідно NACT є відносно високою, але чутливість дуже погана: у німецькому дослідженні SENTINA пальпація досягла лише чутливості 8,3%, а ультразвукове дослідження до чутливості 23, 9% [2]. За словами Кюна, це не краще з позитронно-емісійною томографією (ПЕТ). Тому гістологічна постановка є абсолютно необхідною після проведення НАКТ.

Статус лімфатичних вузлів є обов’язковим

Визначення pCR за NACT як основи терапевтичних наслідків включає не тільки локус первинної пухлини, але завжди також і вузловий статус. Якщо біопсія сторожових лімфатичних вузлів (SLNB) проводиться заздалегідь, вже не можна визначити, відповів би лімфатичний вузол чи ні.

Де достатньо біопсії сторожових лімфовузлів

У пацієнтів із клінічним статусом cN0 на момент встановлення діагнозу 97% пацієнтів правильно класифікують щодо стану вузла, використовуючи лише SLNB [3]. Це означає, що SLNB є достатньо безпечним у цій ситуації навіть без пахвової дисекції.

Це також стосується cN1 або N2, як показує дослідження SENTINA [4]. Близько 40% пацієнтів з раннім раком молочної залози спочатку мали позитивний статус вузла. 84% цих пацієнтів перейшли до клінічно негативного статусу вузла за NACT, 38% також мали негативний результат після SLNB та пахвової дисекції. За словами Кюна, для цих пацієнтів достатньо БСНБ, щоб оцінити відповідь та прийняти подальші рішення щодо терапії. Якби всі ці пацієнти мали стадію пахвової дисекції, близько 40% з них перенесли б операцію з високим ризиком захворюваності, абсолютно непотрібно.

Видалити цільові та сторожові лімфатичні вузли

Інша можливість - комбінація SLNB та біопсія інших раніше позначених лімфатичних вузлів-мішеней (Біопсія цільових лімфатичних вузлів, TLNB), яка також відома як націлена пахвова дисекція. У ретроспективному аналізі пацієнтів із позитивним вузлом раку молочної залози після NACT було досягнуто дуже сприятливого хибнонегативного показника у 2,0%. Однак цей метод не є банальним, підкреслив Кюн: показники виявлення та хибнонегативні негативні результати були різними в дослідженнях різних дослідницьких груп. Окрім цього, оптимальна технологія маркування (чорнило, затискачі, котушки, радіоактивні індикатори тощо) досі відкрита.

Поточні дослідження стадії в пахвовій западині після NACT

Ступінь помилково негативного показника в кінцевому підсумку впливає на частоту рецидивів та загальну виживаність слід дослідити в рамках європейського реєстру AXANA (AXillary Surgery After NeoAdjuvant). Дослідження буде збирати дані про лікування та результати лікування пацієнтів з раком молочної залози (cT1-3N + M0), які отримують NACT відповідно до національних та інституційних стандартів, а також проводяться інтраопераційно відповідно до місцевих рекомендацій.

В рамках Дослідження молочної залози ЄС 1-2018, мета Дослідження молочної залози ЄС 1-2018 полягає у дослідженні того, чи не можна обходити обстеження сторожових лімфатичних вузлів у певних групах пацієнтів у майбутньому.У пацієнтів з раком молочної залози без ураження пахвових лімфатичних вузлів та pCR молочної залози (ypT0) згідно NACT, SLNB та інша місцева терапія не потрібні в одній руці. Основною кінцевою точкою у цій досліджуваній групі є частота рецидивів пахвової западини протягом 3 років.