COVID-19: Оцінка ризику у онкологічних хворих

Ризики COVID-19 для онкологічних хворих

В епіцентрі пандемії в Ухані пацієнти з онкологічними захворюваннями мали більш ніж вдвічі більше шансів заразитися ГРВІ-CoV-2 (важкий гострий респіраторний синдром коронавірусу 2), ніж загальна популяція. Ризик зараження також був підвищений для онкологічних хворих, які не отримували жодної терапії. Важливим фактором ризику захворювання на коронавірусну інфекцію 2019 (коронавірусна хвороба 2019, коротше COVID-19) було часте представлення в лікарні або на стаціонарному лікуванні [1].

Ризик важкого або летального перебігу COVID-19 високий у онкологічних хворих, у китайській когорті більше половини хворих на COVID-19 розвинулися важкі симптоми, а рівень смертності становив 28,6%. Ось фактор ризику важкого перебігу, якщо терапія раку проводилася протягом останніх 14 днів (ми повідомляли) [2]. Крім того, у багатьох хворих на рак також є фактори ризику віку та супутніх захворювань, які загалом застосовні до важкого перебігу COVID-19 [3].

Ризики затримки діагностики раку

З іншого боку, затягування діагностики та терапії може погіршити прогноз онкологічних хворих. Професор доктор Майкл Бауманн з Німецького центру досліджень раку пояснив у прес-релізі, що в даний час в Німеччині відкладаються заходи щодо раннього виявлення та уточнення. Це можна терпіти лише короткий проміжок часу, інакше пухлини можна розпізнати лише на запущеній стадії з гіршим прогнозом. Хвиля діагнозів очікується при відновленні раннього виявлення та уточнення [4].

Ризик затримки терапії

У разі затримки лікування є чіткі докази мета-аналізів для гіршого прогнозу. Наприклад, кожен місяць, коли пізніше опромінюють пухлину голови та шиї, ризик смертності збільшується на 16% [5]. Щомісяця, коли ад'ювантна хіміотерапія затримується при раку прямої кишки, шанс на виживання погіршується на 14%, а щомісяця допоміжна хіміотерапія при раку молочної залози затримується на 8% [6, 7]. Здається правдоподібним, що затримки з іншими методами лікування та пухлинні захворювання, залежно від ситуації, можуть бути пов'язані з більш-менш вираженими несприятливими наслідками [8].

Ризик нестачі ресурсів через COVID-19

Чим більше ресурсів надається або фактично використовується для догляду за хворими на COVID-19, тим більше може знадобитися встановити пріоритетність заходів.

Попередження, навряд чи хтось страждає на COVID-19

Якщо спостерігається лише підвищена пильність, відомі заходи щодо захисту пацієнтів та персоналу від COVID-19 виходять на перший план, і терапія раку в основному може проводитися, як було заплановано, з урахуванням відповідних гігієнічних та медичних заходів захисту від інфекцій. Кількість госпітальних контактів повинна бути мінімізована; там, де це можливо, слід проводити амбулаторну терапію та контакт пацієнтів через відеоконсультацію [8].

Більше використання ресурсів пацієнтами з COVID-19

У разі більшої експозиції пацієнтів з COVID-19, за якими слід доглядати, можливо, доведеться економити ресурси. Консолідація та підтримуюча терапія можуть зменшуватись часто, повідомляє проф. Тімоті Ханна з університету Королеви в Кінгстоні, Канада: Наприклад, у його відділі дурвалумаб вводять кожні чотири тижні замість кожних двох як консолідацію при недрібноклітинному раку легенів. Важливе значення має допоміжна терапія, наприклад, уникнення нейтропенії шляхом введення гранулоцитарно-колонієстимулюючих факторів (G-CSF) або адекватної больової терапії для подолання розриву до початку терапії [8].

Велике навантаження в гарячій точці

Якщо клініки цілого регіону сильно обтяжені гарячою точкою інфекції, в гіршому випадку може бути лише екстрене лікування через гостру небезпеку для життя (наприклад, терапія гострого мієлоїдного лейкозу) або масивної захворюваності (наприклад, операція з приводу компресії спинного мозку) відбуватиметься 8-го].

Прийняття рішень в колективі та з пацієнтом

Мультидисциплінарна конференція справ рекомендується для комплексної оцінки ризиків COVID-19, з одного боку, та раку, з іншого, та на тлі регіональних потреб у ресурсах, спричинених COVID-19, - звичайно, під час пандемії віртуальний [8].

Тип та агресивність раку та мета терапії мають важливе значення для прийняття рішення. Хірургічне лікування раку легенів з діаметром пухлини 2 см і більше або раку товстої кишки з клубовою кишкою, наприклад, не можна відкладати, тоді як хірургічне видалення немеланомного раку шкіри або багатьох раків щитовидної залози може бути відкладено більш ніж на три місяці, за Ганною [8].

Жодних зайвих відстрочок для німецьких пацієнтів!

Німецьке товариство гематології та медичної онкології (DGHO) підкреслює у своєму керівництві, що в даний час (із загальним низьким навантаженням на систему охорони здоров’я Німеччини від пандемії COVID-19), в більшості випадків ефективне лікування раку має важливе значення для виживання пацієнта важливіше, ніж надмірні запобіжні заходи, з точки зору непотрібних перебоїв або відстрочок. Крім того, частим аргументом на користь терапії є те, що пацієнти з добре контрольованим раком мають менший ризик зараження. Припинення випробуваної терапії може також загрожувати пацієнтам частково через явище відскоку. Зрештою, рішення про лікування повинні прийматись для кожного пацієнта окремо і повинні враховувати різні критерії (таблиця) [9].

Таблиця: COVID-19: Критерії прийняття рішень для терапії раку в період пандемії COVID-19 (засновано на [9])

онкотерапія
ініціювати або продовжуватиКритерії прийняття рішеньонкотерапія
відкласти або затриматилікувальніМета терапіїне лікувальнийактивний, загрожує життюСтатус ракухронічний, добре контрольованийвисокийРизик рецидивунизький

не імунодепресивний

терапія

імунодепресивний
(очікується більша тривалість нейтропенії)

відсутність підвищеного ризику зараженняSARS-CoV-2високий ризик зараження
(Підозрюваний випадок або прояви симптомів)відсутність загальних факторів ризикуЗагальний перебіг інфекції ГРВІ-CoV-2загальні фактори ризику
(Куріння, вік тощо)відсутність конкретних факторів ризикуПеребіг інфекції ГРВІ-CoV-2 у онкологічних хворихконкретні фактори ризику
(Лейкемія, лімфома, множинна мієлома тощо)

Догляд за хворими на рак у Німеччині забезпечений досі

"В основному онкологічна терапія в Німеччині була забезпечена під час пандемії COVID-19, і ми не змогли виявити жодних загрожуючих вузьких місць для хворих на рак", - сказав Герд Неттековен з Німецького фонду проти раку у прес-релізі. Але він не хоче виключати, що обмеження через кризову ситуацію можуть мати негативні наслідки для онкохворих. Оскільки пандемія деякий час, ймовірно, буде супроводжувати повсякденну клінічну практику, питання про відстрочку діагностичних процедур та терапій ще деякий час залишатиметься актуальним.Спеціальна група від Німецького онкологічного товариства (DKG), Німецького фонду ракової допомоги та Німецького центру досліджень раку (DKFZ) збирає дані про стан медичної допомоги в онкологічних центрах та кількох інших онкологічних центрах з метою виявлення та вирішення проблем у догляд за хворими на рак на ранній стадії, щоб мати можливість протидіяти цьому [4].