Нові консенсусні заяви щодо раку сечового міхура

фон

Рак сечового міхура - десятий за поширеністю рак у світі і спостерігається частіше у чоловіків, ніж у жінок, і з найвищим рівнем захворюваності в Південній та Західній Європі та Північній Америці. Незважаючи на те, що існують вказівки щодо лікування раку сечового міхура на запущеній стадії або з гістологічними варіаціями, в деяких областях є обмежені або суперечливі дані про відповідні процедури діагностики, лікування та спостереження. Оптимальні підходи досі суперечливі.

Постановка цілей

В рамках нового процесу Європейська асоціація урології (EAU) та Європейська асоціація медичної онкології (ESMO), а також велика мультидисциплінарна група експертів, що мають досвід у лікуванні раку сечового міхура, повинні були розробити скоординовані декларації консенсусу з суперечливих питань лікування раку сечового міхура.

методологія

Керівний комітет, що складається з 13 експертів із спеціалізованих товариств, спочатку розробив пропозиції, які оцінили 113 експертів в рамках опитування Delphi.

Висновки класифікувались експертами відповідно до їх професійної думки: 1–3 (не погоджуюсь), 4–6 (не чітко), 7–9 (погоджуюсь). Апріорний консенсус (консенсус рівня 1) визначався як ≥70% згоди та ≤15% незгоди або навпаки. У другому опитуванні Delphi заяви були представлені лише тим спеціалістичним групам, які могли продемонструвати відповідну професійну компетентність щодо конкретних тверджень (консенсус рівня 2).

Твердження, які не призвели до консенсусу, перевірялись та ставилися за пріоритетами. Перед пріоритетними заявами комітет з 45 експертів переглянув консенсусну конференцію перед голосуванням.

Результати

Всього в опитування Delphi було включено 116 тверджень. З них 33 (28%) тверджень досягли консенсусу рівня 1, а 49 (42%) заяв - консенсусу рівня 1 або 2. На консенсус-конференції 22 з 27 (81%) заяв досягли консенсусу. Зараз ці декларації консенсусу пропонують керівництво з широкого кола питань. Сюди входять: лікування захворювань з гістологічними варіантами, роль та обмеження прогностичних біомаркерів у прийнятті клінічних рішень, стратегії збереження сечового міхура, сучасні методи променевої терапії, лікування олігометастичних захворювань та еволюційна роль терапії інгібіторами контрольних точок при метастатичній хворобі.

Автори особливо наголошують на таких рекомендаціях:

  • Оскільки гістологічні варіанти дедалі частіше розпізнаються та діагностуються, консенсусні твердження в цій галузі є важливими та надають додаткові вказівки для ведення цієї групи пацієнтів, хоча і не для всіх гістологічних варіантів.
  • Незважаючи на рекомендації Американської адміністрації з харчових продуктів та медикаментів (FDA) та Європейського агентства з лікарських засобів (EMA), маркери для прийняття клінічних рішень все ще недостатні, включаючи статус PD-L1 (запрограмований ліганд клітинної смерті 1), (epi) генетичні маркери та кілька простих вимірювань сироватки крові.
  • Тримодальне лікування для збереження сечового міхура за допомогою хіміорадіотерапії дедалі більше набуває консенсусу. Це мультидисциплінарне рішення, і можна використовувати кілька сенсибілізаторів. Виступають за сучасні методи променевої терапії, але збільшення дози та брахітерапію - ні. Важливість PLND (дисекція тазових лімфатичних вузлів) у хіміопроменевій терапії залишається незрозумілою.
  • У вибраних випадках все-таки можна вилікувати менш метастатичну хворобу, залежно від локалізації та кількості метастазів, а також інтервалу між діагностикою первинної пухлини та метастазів. Лікування повинно здійснюватися за допомогою мультимодального підходу.
  • Імунні інгібітори контрольних точок (ІСІ) є варіантом лікування метастатичного раку сечового міхура у пацієнтів з позитивним станом PD-L1 із поганим самопочуттям або після хіміотерапії на основі платини. При застосуванні ІСІ при раку сечового міхура не виявлено псевдопрогресії. Якщо прогресування відбувається при терапії ICI, слід розглянути питання хіміотерапії, а не додавати іншу ICI.
  • Онкологічне спостереження після цистектомії або консервації сечового міхура слід проводити протягом п’яти років. Оскільки більшість рецидивів відбувається протягом 18 - 24 місяців, спостереження повинно бути більш інтенсивним у перші два роки. КТ грудної та черевної порожнини та, якщо сечовий міхур збережений, слід провести цистоскопію / цитологію.

Висновок

У рамках проекту було складено 71 декларацію консенсусу. Вони призначені доповнювати існуючі настанови та надавати подальші вказівки щодо суперечливих питань, пов’язаних із лікуванням запущеного або гістологічного раку сечового міхура.

Методологія, використана у цьому проекті, була новою та мала деякі обмеження. Наприклад, до опитування в Дельфі не проводився систематичний огляд літератури, а пропоновані заяви складались на основі колективного висновку експертів членів Керівного комітету.

Завданням для оцінювачів тверджень було ранжування всіх запропонованих тверджень без більш широкого клінічного контексту. Однак автори припускають, що ця процедура означає, що застосовність тверджень менш обмежена. Лікуючий лікар адаптує свій підхід до відповідного клінічного контексту.