Ад'ювантна больова терапія

На додаток до препаратів із суто знеболюючим ефектом, в терапії болю часто використовуються активні речовини інших груп. Нерідкі випадки, коли антидепресанти, антиконвульсанти, міорелаксанти або кортикостероїди підтримують і розширюють терапевтичний ефект. Протиблювотні засоби та проносні засоби часто полегшують боротьбу з серйозними та повсякденними негативними побічними ефектами знеболюючих препаратів та спільних ліків. Крім того, фізичні та фізіотерапевтичні заходи, психотерапевтичні концепції та вивчення методів управління болем та розслаблення є придатними методами лікування для поліпшення знеболювання наркотиками. Які допоміжні заходи поєднуються, залежить від людини. Інтегративний, мультимодальний, взаємодоповнюючий підходи завжди спрямовані на відповідні рівні болю та якість життя пацієнта.

Ад'ювантна лікарська терапія

Лікарські котерапевтичні засоби можуть доповнювати концепцію терапії болю різними шляхами. Це не завжди очевидно для постраждалих. Отже, освітні та інформаційні обговорення мають важливе значення при мультимодальному лікуванні болю. В іншому випадку, позитивні раніше дотримання лікарем і пацієнтом можуть бути сильно похитнуті - і успіх терапії також може зазнати краху. Тільки якщо пацієнт може зрозуміти, чому він отримує нібито “непридатні” класи речовин (наприклад, протиепілептичні препарати або антидепресанти), можна гарантувати належні ліки та бажане знеболення.

Найбільш розповсюджені допоміжні фармакотерапевтичні засоби при інтегративному, мультимодальному лікуванні болю включають антидепресанти, протисудомні засоби, центральні міорелаксанти, глюкокортикоїди та бісфосфонати, а також місцеві анестезуючі процедури.

Антидепресанти

Антидепресанти здавна застосовуються в терапії болю. Вони застосовуються, зокрема, при невропатичному болю. Знеболюючий ефект, швидше за все, заснований на впливі на еферентну систему обробки болю. Трициклічні антидепресанти та селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну-норадреналіну виявились особливо ефективними. Вони зменшують зворотне захоплення норадреналіну та серотоніну в пресинаптичних везикулах. Як результат, запобігається інактивація цих нейромедіаторів. Серотонін та норадреналін доступні у підвищених концентраціях у постсинаптичних рецепторах центральної нервової системи та посилюють активацію серотонінергічних та норадренергічних ядер у стовбурі мозку та середньому мозку. В результаті посилюється передача імпульсів до знеболюючих нервових волокон на рівні спинного мозку і зменшується відчуття болю.
Трициклічними антидепресантами, які зазвичай використовуються в терапії болю, є амітриптилін, кломіпрамін, іміпрамін та нортриптилін. На жаль, ці засоби спричиняють несприятливі явища у багатьох пацієнтів. Через серцеві, антихолінергічні, гіпотензивні та седативні побічні ефекти необхідно дотримуватися великої кількості протипоказань. Трицикліки спочатку отримують низькі дози при больовій терапії і поступово титрують. Больовий ефект можна очікувати приблизно через тиждень після початку лікування. Як правило, доза знеболюючого препарату нижче рівня антидепресанта.

Як селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну-норадреналіну, зокрема, дулоксетин та венлафлаксин мають знеболювальну дію. Основними показаннями є діабетична нейропатія та фіброміалгія, а також профілактика мігрені. Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну часто переносяться краще, ніж трициклічні антидепресанти. Типовими побічними ефектами є запор, сонливість, нудота та статева дисфункція.

Протисудомні засоби

Антиконвульсанти бажано застосовувати при невропатіях, особливо при епізодичних болях під час стрільби. Знеболюючий ефект пояснюється впливом залежних від напруги іонних каналів. В результаті активність нейронів пошкоджених нервів зменшується, а мембрани нервових клітин стабілізуються. Препаратами першого вибору є габапентин та прегабалін. Давніші активні інгредієнти, такі як карбамазепін та клоназепам або вальпроат та фенітоїн, рідко використовуються в сучасній терапії болю. Протисудомні засоби слід поступово вводити та виводити. Типовими побічними ефектами є седативний ефект, атаксія, запаморочення, нудота, цефалгія та набряки.

Центральні міорелаксанти

Міорелаксанти центральної дії призначаються, зокрема, при спазмоподібних, невропатичних болях, болючій спастичності та фантомних болях. Найважливішим представником цієї групи при коаналгезії є баклофен. Селективний агоніст рецепторів діє на підтип В рецептора γ-аміно-масляної кислоти і, таким чином, імітує розслаблюючий м’яз ефект ГАМК. Баклофен в основному застосовується при розсіяному склерозі, невралгії трійчастого нерва та пухлинних болях. Типові побічні ефекти включають міастенію, седацію, сплутаність свідомості, нудоту, сухість у роті та гіпотонію.

Глюкокортикоїди

Глюкокортикоїди особливо придатні при невропатичних, вісцеральних або кісткових болях, попереково-крижових плексопатіях та скаргах в результаті метастатичного розширення капсули печінки. Вони також надають протинабрякову дію при периневральних або перитуморозних набряках. Найчастіше при спільному знеболюванні застосовують дексаметазон, метилпреднізолон та преднізолон. Профіль високих побічних ефектів обговорюється надмірно і критично - особливо при тривалому застосуванні та високих дозах. Серйозні побічні ефекти включають недостатність надниркових залоз, симптоми Кушинга, аменорею, гірсутизм та остеопороз. З цієї причини лікування повинно обмежуватися коротким проміжком часу і бажано не тривати довше семи-десяти днів. Після того, як діюча речовина буде поступово припинена, новий інтервал терапії можна розпочати після індивідуально визначеної перерви в терапії.

Бісфосфонати

Бісфосфонати пригнічують опосередковану остеокластами резорбцію кісток і є кращими для лікування захворювань на карциному кістки. Показано, що памідронат та золедронат зменшують індукований пухлиною біль при метастазах у кістках та множинну мієлому. Вони також зменшують частоту патологічних переломів і позитивно впливають на індуковану пухлиною гіперкальціємію. При раку молочної залози, метастатичному раку передміхурової залози та множинній мієломі золедронова кислота трохи перевершує памідронову кислоту. Побічними ефектами, які слід враховувати, є гіпокальціємія, порушення функції нирок та підвищений ризик некрозу щелепи.

Місцеві анестетики

Місцеві анестетики особливо придатні для купірування гострого невропатичного болю. Активні інгредієнти, такі як бупівакаїн, лідокаїн, мепівакаїн та ропікакаїн, пригнічують передачу електричних імпульсів та блокують вегетативні, сенсорні та рухові нейрони у міру збільшення дозування. У больовій терапії використовуються різні місцеві анестезуючі методи, наприклад:

  • Поверхнева анестезія (низький знеболюючий ефект на поверхню шкіри та слизової оболонки)
  • Інфільтраційна анестезія (внутрішньошкірні, підшкірні та внутрішньом’язові ін’єкції для тканинної анестезії)
  • Провідна анестезія (цілеспрямовані закупорки окремих нервів або нервового сплетення)
  • Спінальна анестезія (введення місцевого анестетика в субарахноїдальний простір на рівні поперекового відділу хребта)
  • Епідуральна анестезія (коротше PDA, введення місцевого анестетика в епідуральний простір).

Фізичні та фізіотерапевтичні заходи

Окрім фармакотерапевтичних заходів, позитивний вплив на больовий процес допомагають також фізичні та фізіотерапевтичні методи. При цьому використовуються кутивісцеральні рефлекси та рефлекторні дуги від сполучної тканини, окістя та скелетних м'язів до внутрішніх органів. Нервові структури стимулюються, наприклад, за допомогою теплових подразників (тепло, холод), масажу (включаючи рефлекторний зональний масаж, масаж сполучної тканини та мануальну терапію сегментів) або електричним струмом (наприклад, черезшкірна електрична стимуляція нервів, інтерференційна терапія, радіочастотна терапія та терапія магнітним полем). Знеболюючий ефект заснований, серед іншого, на звуженні судин або розширенні судин, гіперпроникності, гіпо- та гіперемії, а також м’язовій детонації та стимуляції. Фізичні та фізіотерапевтичні заходи зарекомендували себе особливо у випадку травматичного, ревматичного, невропатичного та запального болю.

Теплотерапія

Теплотерапія - одна з найдавніших знеболюючих процедур у медицині. Джерело тепла (сухе, вологе) стимулює шкірні терморецептори і локально або рефлекторно забезпечує гіперемію, загальний тоноліз, м’язову релаксацію та зменшення синовіальної в’язкості. Різні матеріали, такі як вода, фанго, мур, зерна, гелі, активоване вугілля, залізо або силікати, використовуються як середовища для передачі тепла. Тепло може впливати безпосередньо на організм (грілка, часткові та повні ванни, компреси, конверти та пакети) або потрапляти в зону, що підлягає обробці, як променисте тепло через інфрачервоне світло та мікрохвильову піч або ультразвук. Індикаційними напрямками для теплової терапії є переважно м’язові, метаболічні та хронічні дегенеративні захворювання, а також функціональні скарги.

Знеболюючий механізм дії тепла пояснюється наступним чином: Застосування тепла забезпечує гальмування поширення рефлекторного болю на рівні хребта. Після того, як больові подразники, що передаються через волокна Aδ і C, надходять з периферії в спинний ріг спинного мозку, вони гальмуються аферентними системами, такими як шкірні механорецептори, глибокі пропріорецептори та рецептори холоду та тепла, перш ніж вони передаються в супраспінальну обробку . Як результат, больові подразники сприймаються менш сильно (так звана теорія контролю воріт).

Кріотерапія

Як і теплові процедури, кріотерапія є одним із найдавніших методів лікування. Терапевтичне застосування застуди може бути місцевим або генералізованим. Зазвичай холодний подразник застосовується місцево через холодні пакети, гель, газ, гранули або повітря. За допомогою холодової терапії всього тіла пацієнт проводить короткий час у так званих холодних камерах при температурі близько -110 градусів Цельсія. Холодний подразник викликає звуження судин з подальшим гальмуванням запальних процесів. Крім того, зменшується проникність капілярів і кровотік. В результаті зменшуються набряки, кровотечі та набряки тканин. Основними показаннями до кріотерапії є ревматичні, травматичні та запальні захворювання.

Знеболюючий ефект, мабуть, опосередковується двома шляхами: Коли шкірна поверхня охолоджується, швидкість провідності нерва зменшується - а разом із нею і суб'єктивне сприйняття болю. Температура шкіри від 4 до 5 градусів Цельсія призводить до майже повного блокування провідності. Через уповільнене проведення болю у вільних нервових закінченнях та чутливих аферентних волокнах больовий поріг ноцицепторів підвищений. Другий патомеханічний пояснювальний підхід заснований, як і при тепловій терапії, на зменшеній передачі больових подразників у спинному та головному мозку в сенсі теорії контролю воріт.

Масажна терапія

Рецепти масажу дуже популярні у більшості пацієнтів як частина мультимодального лікування болю. І не помилково. Терапевти можуть використовувати певні методи масажу, щоб впливати на внутрішні системи органів і викликати гіпгезію або знеболення шляхом цілеспрямованої стимуляції рефлекторних дуг. На додаток до класичних масажів, зарекомендували себе сполучні тканини, окістя, товста кишка та рефлекторні зони, а також ручні методи. При цілеспрямованих рухах, таких як погладжування, натискання, стукіт або кочення, встановлюються місцеві або відбиваючі сегментарні подразники, які призводять до розширення судин, гіперемії, підвищення проникності, регуляції тонусу, розслаблення м’язів та консенсусного метаболічного впливу на клітину та судинну систему. Фізичний знеболюючий ефект може бути підтверджений посттерапевтичним збільшенням ß-ендорфінів у плазмі.

Масажні терапії зарекомендували себе в контексті мультимодальної, інтегративної медико-додаткової терапії, особливо при синдромах хронічного болю та виснаження, місцевих та сегментарно-опорно-рухових захворюваннях, функціональних розладах та вегетативних порушеннях регуляції. Однак для багатьох показань бракує емпіричних та достовірних даних про перебіг захворювання та терапії, а також диференційованих пацієнтом схем масажу, що оцінюються.

Електротерапія

У електротерапії застосовуються різні методи. Спільне у всіх - використання електрики.Це протікає по тілу як постійний, так і змінний струм. Електричну напругу можна подавати або випускати ззовні (електроди на водяній бані), через поверхню шкіри (адгезивні електроди) або зсередини (функціональна електрична стимуляція безпосередньо в тканині). Загальними показаннями є хронічні больові синдроми (особливо опорно-рухового апарату), міастенія, дегенеративні та ревматичні захворювання та порушення кровообігу. Залежно від показань використовуються такі типи струму:

  • Гальванічний струм (5 - 30 мА): постійний постійний струм - гіперемія, посилений метаболізм у тканині, знеболення через витіснення іонів; Форми терапії: i.a. Іонофорез, гідрогальванічний Стангербад
  • Низькочастотна терапія (0 - 1000 Гц): низькочастотний постійний струм, односпрямований та двонаправлений - імпульсно-синхронні потенційні дії на нерви та м’язові волокна призводять до м’язової стимуляції, детонації, гіперемії та знеболення; Форми терапії: i.a. ТЕНС, високовольтна терапія, струм мікростимулів
  • Середньочастотна терапія (1 кГц - 100 кГц): змінний струм середньої частоти - спрацьовування потенціалів дії м’язів, стимуляція та детонація м’язів; Форми терапії: метод інтерференційного струму, пряма стимуляція середньої частоти
  • Високочастотна терапія (> 100 кГц): звукові хвилі, застосування через електромагнітні поля, генерування глибокого тепла, відсутність сенсорної або рухової стимуляції; Форми терапії: короткохвильова діатермія, мікрохвильова терапія.

Акупунктурне знеболення

Голковколювання було прийнято з традиційної китайської медицини (ТКМ) у західних країнах. Акупунктурна аналгезія - це акупунктурна техніка, механізм якої ще не до кінця вивчений. Ось чому метод лікування не зовсім беззаперечний серед лікарів. Кажуть, що знеболюючий ефект заснований на модуляції життєвої енергії організму (Ці), яка протікає через так звані меридіани. На думку прихильників, порушений потік енергії спричиняє біль та інші симптоми. Стимулюючи певні точки вздовж меридіанів, потік енергії повинен бути збалансованим, і, отже, також здійснюється полегшення болю. Це подразнення може бути спричинене тиском, вібрацією, нагріванням або введенням голок. Скептики частіше обговорюють ефект плацебо, ніж механізм дії.

Дослідження німецької акупунктури мало на меті продемонструвати ефективність традиційної акупунктури. Дослідження GERAC вважається наймасштабнішим та найповнішим дослідженням лікування голковколювання на сьогодні. Були досліджені ефекти класичної акупунктури проти штучної акупунктури при хронічних глибоких болях у спині, хронічних скаргах на суглоби колінних суглобів та хронічних головних болях від напруги, а також у профілактиці нападів мігрені. Обидві процедури виконувались приблизно однаково, але в результаті перевершували звичайне, орієнтоване на рекомендації стандартне лікування.

психотерапія

Біль, особливо як постійний досвід болю у вигляді хронічного больового синдрому, є величезним навантаженням на психіку. Нерідко чергуються депресія, страх перед наступним больовим нападом, агресія щодо поточної ситуації та почуття неповноцінності в результаті фізичної слабкості. Психологічний стрес може стати настільки сильним, що призводить до депресії. А депресія, в свою чергу, розважає больовий процес. За допомогою психотерапії пацієнти вчаться краще справлятися з болем та ситуаціями, що викликають біль. Методом вибору є терапія болю як метод поведінкової терапії. Разом з терапевтом пацієнти розробляють моделі поведінки, щоб мати можливість позитивніше реагувати на біль, який вони відчувають. Процедури, які допомагають у лікуванні психологічного болю, включають:

  • Тренінг сприйняття органічних процесів (біологічний зворотний зв'язок, нейровідгук, візуалізація за допомогою електроміографії)
  • Когнітивна терапія (катастрофа, розробка стратегій подолання)
  • Направлення уваги (позитивне вирівнювання думок, вправи на уяву)
  • Навчання оперативним методам (управління часом, прийом ліків, зменшення уникнення поведінки, тренування)
  • Методи, що базуються на уважності (прийняття болю, контроль уваги)
  • Догляд за собою (встановлення меж, створення простору)

Процедура релаксації

Часто сприйняття болю і відчуття болю зменшуються в стані відсутності збудження. Після вивчення техніки розслаблення більшості пацієнтів легше вирішити хронічну напругу та біль саморегулюючим чином. Всі процедури релаксації спрямовані на зниження симпатичної нервової системи та активізацію парасимпатичної нервової системи. В результаті знижується тонус м’язів і частота серцевих скорочень, розширюються периферичні судини, падає кров’яний тиск і зменшується споживання кисню. Крім того, електрична та нервово-судинна діяльність мозку позитивно регулюється. Після процесу кондиціонування хворі на біль здатні конкретно впливати на фізичні відчуття та емоційні стани свідомості. Наступні методи розслаблення зарекомендували себе в інтегративній мультимодальній терапії болю:

  • Аутогенний тренінг (метод аутосугестивного розслаблення)
  • Прогресивне розслаблення м’язів за Якобсеном (усвідомлення м’язової напруги та розслаблення)
  • Медитація (зниження стресу на основі уважності)
  • Йога (підвищення рівня обізнаності за допомогою вправ для тіла та дихання)
  • Гіпноз (глибоке розслаблення через пропозиції)
  • Фантастичні поїздки, візуалізації та уяви (глибока релаксація)
  • Біовідгук (методи сприйняття біологічних функцій)
  • Цигун і Тайцзицюань (медитація плавними рухами)
  • Тілесна психотерапія (спостереження за поставою та руховими звичками, наприклад, методика Олександра, метод Фельденкрайза)
  • Фокусування (поглиблення інших процесів релаксації).