Лікувальна терапія болю

Фармакотерапія все ще залишається основною складовою знеболюючого лікування. Ліки допомагають полегшити інтенсивність болю та позитивно впливають на сприйняття болю. Біль можна зменшити, придушити або усунути різними способами, залежно від обраного класу речовини. Залежно від механізму дії анальгетики атакують медіатори запалення, больові рецептори або шляхи. Потрібно знайти індивідуально відповідне дозування та найкращу форму застосування. Це не завжди легко - особливо при хронічному болі. Чим довше біль зберігається, тим складніше отримати знеболення за допомогою ліків. Лікарська терапія болю базується на загальновизнаному триступеневому плані Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) та настановах для окремих країн.

Класи речовин

Існують різні класи речовин, доступних при терапії знеболюючих препаратів. Застосовуються активні інгредієнти з груп неопіоїдних та опіоїдних анальгетиків. Вибір повинен бути індивідуально адаптований до пацієнта та поточної ситуації болю.

Неопіоїдні анальгетики

До групи неопіоїдних анальгетиків входять кислі протизапальні та жарознижуючі засоби, а також некислі речовини. Вони являють собою перший етап терапії знеболюючими препаратами і мають переважно периферичний ефект. Багато активних інгредієнтів поєднують знеболюючі, протизапальні, протиревматичні та антипіретичні властивості. Багато з цих препаратів відпускаються в аптеках без рецепта, залежно від їх сили.

Кислотні протизапальні препарати та жарознижуючі засоби

Кислотні протизапальні препарати та жарознижуючі засоби відносяться до групи нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ). Всі активні інгредієнти - це кислоти з високим вмістом білка. Ось чому вони також особливо добре накопичуються в тканинах з низьким значенням рН - і таким чином ефективно протидіють запаленню. Для більшості представників цього порядку терапевтичний ефект заснований на пригніченні циклооксигеназ COX1 та COX2 з подальшим пригніченням синтезу простагландинів. На додаток до периферичних точок атаки, існують центральні нервові ефекти, особливо в задньому розі спинного мозку та через транзиторний канал нейрон нейронів спинного мозку рецептор-потенціал-анкірин-рецептор-1 (TRPA1). Кислоти в слизовій оболонці шлунка та нирках мають несприятливий ефект. Це також призводить до побічних ефектів (виразка шлунка, шлункова кровотеча, затримка води та електролітів) кислотних анальгетиків та жарознижуючих. Типовими представниками цієї групи є:

  • Похідні саліцилової кислоти, такі як ацетилсаліцилова кислота
  • Похідні фенілоцтової кислоти, такі як диклофенак та індометацин
  • Похідні 2-фенілпропіонової кислоти, такі як ібупрофен, кетопрофен та напроксен
  • Такі оксиками, як лорноксикам, мелоксикам та піроксикам

Некислі жарознижуючі анальгетики

Механізм дії некислих жарознижуючих анальгетиків дуже ймовірно подібний до механізму кислотних жарознижуючих протизапальних знеболюючих засобів. На відміну від них, вони розподіляються в організмі майже рівномірно. Ось чому вони особливо підходять для лікування болю, який не викликаний запаленням, наприклад, післяопераційні скарги. Типовими представниками цієї групи є:

  • Похідні 4-амінофенолу, такі як парацетамол
  • Такі піразолони, як метамізол, феназон та пропіфеназон

Селективні інгібітори COX2

Селективні інгібітори COX2, або коротше коксиби, вибірково інгібують циклооксигеназу 2 (COX2). Результатом є знижений синтез простагландинів та зменшення запалення. Перевагою селективних інгібіторів COX2 є дуже низький рівень інгібування COX1. Таким чином, нирковий кровотік і функція нирок, а також захист слизової оболонки шлунка від простагландинів в основному зберігаються. На жаль, інші несприятливі ефекти наркотиків затьмарюють початкову ейфорію. Через збільшену кількість серцево-судинних подій, таких як гіпертонія та інфаркт міокарда при тривалому застосуванні, попередження та протипоказання довелося розширити. Відомі коксиби:

  • Целекоксиб
  • Еторикоксиб
  • Парекоксиб

Неопіоїдні анальгетики без антипіретично-протизапальної дії

Знеболюючий ефект неопіоїдних анальгетиків без жарознижуючої-протизапальної дії опосередковується через центральні нервові точки нападу. Залежно від діючої речовини впливають на NMDA, GABAA, ванілоїдні та каннабіноїдні рецептори, а також на кальцієві канали N-типу. До групи неопіоїдних анальгетиків без антипіретично-протизапальної дії належать:

  • Кетамін
  • Капсаїцин
  • ω-конотоксин (зиконотид)
  • Канабіноїди

Опіоїдні анальгетики

Опіоїдні анальгетики - це група різнорідних природних та синтетичних речовин, які всі діють на опіоїдні рецептори. Опіоїди мають сильну знеболюючу дію, але мають відносно низький потенціал побічних ефектів на ниркову, печінкову та серцево-судинну системи при дозуванні відповідно до показань. Основними небажаними ефектами є розвиток залежності, пригнічення дихання та запор. Можливими показаннями до знеболювальних засобів, що містять опіоїди, є, наприклад:

  • Біль, пов’язаний з пухлиною
  • Хронічний біль у спині, наприклад у випадку хронічних запальних захворювань спини та неоперабельних стенозів хребта (з відповідним соматичним компонентом у розвитку та підтримці болю, а також неадекватною реакцією на немедикаментозні терапії)
  • Біль при остеоартрозі (якщо заміщення суглобів неможливе або не бажане, у разі провалу немедикаментозної терапії та неефективності або протипоказань інших анальгетиків)
  • Невропатичний біль, такий як фантомний біль, діабетична полінейропатія та невралгія після зостер

Спектр дії опіоїдних анальгетиків є групово-специфічним, різноманітним і складним. Розрізняють чисті агоністи, змішані агоністи-антагоністи, часткові агоністи та чисті антагоністи. Крім того, поділяються опіоїдні анальгетики зі слабкою та сильною ефективністю. До слабоефективних опіоїдів належать трамадол, тілідин та кодеїн. Сильно ефективними опіоїдами є, наприклад, бупренорфін, фентаніл, морфін, оксикодон, пентазоцин, петидин, суфентаніл та тапентадол.

Чисті агоністи

Чисті агоністичні опіоїди мають лише активізуючу дію на опіоїдні рецептори. Вони мають високу спорідненість і велику внутрішню активність до μ-рецепторів і нижчу спорідненість до K-рецепторів. Їх дію можуть повністю нейтралізувати опіоїдні антагоністи. Тому немає сенсу поєднувати чисті агоністи зі змішаними агоністами-антагоністами. До чистих агоністів належать:

  • Альфентаніл
  • Кодеїн
  • Діетилтіамобутен
  • Фентаніл
  • Кетобемідон
  • Левометадон
  • Морфін
  • Петидин
  • Піритрамід
  • Реміфентаніл
  • Суфентаніл

Змішані агоністи-антагоністи

Змішані антагоністи агоністів опіоїдного типу діють як ліганди з високою спорідненістю до клітин, що експресують μ-рецептори, але мають дуже слабку внутрішню активність. Останнє також породжує антагоністичну складову. Навпаки, їх спорідненість та властивість до К-рецепторів дуже виражені. Вони також мають агоністичну дію на δ-рецептори. Найважливішим представником терапевтичної групи з групи змішаних агоністів-антагоністів є налбуфін.

Часткові агоністи

Єдиним представником часткових агоністів є бупренорфін. Як ліганд, активний інгредієнт з високою спорідненістю зв'язується з µ-опіоїдними рецепторами і діє там як частковий агоніст. На опіоїдний рецептор К бупренорфін має частково агоністичні та сильно антагоністичні ефекти. З усіх опіоїдів бупренорфін є активним інгредієнтом з найбільшою тривалістю дії.

Чисті антагоністи

Чисті антагоністи мають конкурентну інгібуючу дію на всі типи опіоїдних рецепторів. Зазвичай їх використовують для протидії опіоїдним ефектам. Типовими областями застосування є інтоксикація, лікування відміни та припинення анестезії. До чистих антагоністів належать налоксон і налтрексон.

Опіоїди з подвійним механізмом дії

Дворежимні опіоїди включають трамадол і тапентадол. Обидва препарати опосередковують свою знеболювальну дію як опіоди, так і як інгібітори зворотного захоплення норадреналіну. Пре- та постсинаптична передача больових імпульсів у ЦНС зменшується агоністичним впливом на µ-опіоїдний рецептор. Крім того, пригнічення зворотного захоплення норадреналіну збільшує концентрацію норадреналіну в синаптичній щілині. В результаті активуються знеболюючі еферентні нервові шляхи від ЦНС, а передача больових імпульсів з периферії блокується в спинномозковому задньому розі. Незважаючи на подібний профіль, трамадол і тапентадол демонструють відмінності. Тапентадол має сильнішу анальгетичну ефективність, слабший серотонінергічний ефект та менший потенціал для взаємодії.

Схема рівня ВООЗ

Триетапна схема Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) є загальновизнаним керівництвом у терапії лікарських болів. Він рекомендує концепцію медикаментозного лікування, що базується на трьох рівнях з поступовою цілеспрямованою ескалацією різних анальгетиків. Рівні можна збільшувати один за одним, але їх також можна використовувати в поєднанні один з одним. На додаток до перерахованих препаратів можлива комбінація з ад'ювантами, зокрема з груп антидепресантів, нейролептиків та / або протисудомних препаратів. Крім того, кожен етап повинен доповнюватися індивідуальними, орієнтованими на потреби терапевтичними заходами, такими як фізіотерапія, техніки розслаблення або акупунктура.

У поточних публікаціях перелік лікарських засобів розширено, включивши четвертий рівень. Сюди входять інвазивні методи лікування, які слід застосовувати у разі невдалих попередніх медичних заходів.

Рівень 1: неопіоїдні анальгетики

Препарати рівня 1 містять активні інгредієнти з групи неопіоїдних анальгетиків або нестероїдних протизапальних препаратів. До них, зокрема, належать:

  • Такі саліцилати, як ацетилсаліцилова кислота
  • Похідні фенілоцтової кислоти, такі як диклофенак та індометацин
  • Похідні 2-фенілпропіонової кислоти, такі як ібупрофен, кетопрофен та напроксен
  • Похідні 4-амінофенолу, такі як парацетамол
  • Такі піразолони, як метамізол та феназон
  • селективні інгібітори ЦОГ2, такі як целекоксиб та парекоксиб

Рівень 2: Опіоїдні анальгетики з низькою потужністю

Якщо знеболюючий ефект неопіоїдних знеболюючих препаратів недостатній, їх можна доповнити або замінити препаратами рівня 2. Рівень 2 включає опіоїдні анальгетики з низькою потужністю, можливо, у поєднанні з неопіоїдними анальгетиками та / або ад'ювантами. Опіоїдні анальгетики з низькою потужністю включають:

  • Трамадол
  • Тілідин (плюс налоксон)
  • Дигідрокодеїн

Рівень 3: сильнодіючі опіоїдні анальгетики

Якщо навіть при наявності активних інгредієнтів рівня 1 та 2 не вдається досягти задовільної аналгезії, слід застосовувати препарати, перелічені на рівні 3. Сюди входять сильнодіючі опіоїдні анальгетики, можливо в поєднанні з неопіоїдними анальгетиками та / або ад'ювантами. Комбінація опіоїдних анальгетиків з низькою та високою ефективністю не рекомендується через антагоністичні механізми дії. Крім того, так званий ефект стелі може виникати як насичення. Тоді, незважаючи на збільшення дози, збільшення потенції не очікується. Терапевтичні, високопотужні опіоїдні анальгетики:

  • Бупренорфін
  • Фентаніл
  • Гідроморфон
  • Левометадон
  • Морфін
  • Оксикодон
  • Тапентадол

Всі активні речовини рівня 3 підпадають під дію Постанови про наркотики. Деякі сильнодіючі опіоїдні анальгетики доступні у різних формах застосування. На додаток до складів, що відстають у роті, для базової терапії доступні трансдермальні системи у вигляді так званих больових пластирів. Існують сублінгвальні або щічні таблетки та льодяники, а також назальні спреї з активними інгредієнтами, які можна швидко застосовувати, щоб зупинити пік болю або проривний біль.

Рівень 4: подальші інвазивні заходи

Лікарська аналгезія може бути доповнена індивідуально подальшими інвазивними заходами. Сюди входять, наприклад, концепції терапії, близькі до спинного мозку, у вигляді перидуральних, інтратекальних та внутрішньошлуночкових додатків, а також керовані комп'ютером переносні або імплантовані насосні системи з катетерами або ін'єкційними та портовими камерами. Рідше застосовується периферична місцева анестезія, блокування гангліїв або програмована низько- та високочастотна стимуляція спинного мозку.