Невропатичний біль

визначення

Невропатичний біль - це реакція на захворювання, дисфункцію або ураження соматосенсорної системи. Типовими причинами є механічні травми, метаболічні захворювання, інфекції, пухлини або наслідки нейротоксинів. Залежно від етіології розрізняють периферичний та центральний невропатичний біль. В окремих випадках одночасно присутні як периферичні, так і центральні причини. Невропатичний біль, як правило, нагадує напад і стріляє. Вони описуються як печіння, поколювання, тьмяні або колючі. Типовим є поєднання негативних та позитивних симптомів, таких як гіпестезія, гіпералгезія та / або алодинія. Зважаючи на різні підходи до лікування, слід провести діагностичну диференціацію між нейропатичною та ноцицептивною формами болю. Для найкращого купірування невропатичного болю повинна бути спрямована мультимодальна концепція, що складається з лікарських та немедикаментозних методів.

Невропатичний біль проти ноцицептивного болю

При хронічному болі розрізняють головним чином невропатичний та ноцицептивний біль.

  • Ноцицептивний біль виникає в результаті травми тканин без зміни периферичних або центральних нейрональних структур ноцицептивної системи. Сюди входять вісцеральний біль, хронічний запальний біль, біль у пухлині (без руйнування нервової тканини) та велика частка хронічних болів у спині.
  • При невропатичному болі компоненти периферичної та центральної соматосенсорної системи самі пошкоджуються. В результаті змінюються ноцицептивні та неноцицептивні нейрони. Типовими прикладами є біль після травматичних уражень нервів, полінейропатій та невралгії після зостра, а також центральний біль після травм спинного мозку, ішемічних інфарктів головного мозку або розсіяного склерозу.

Епідеміологія

Невропатичний біль страждає приблизно від 6,9 до 10 відсотків населення. Зростання поширеності спостерігається із збільшенням віку.

Нейропатичний больовий компонент може бути виявлений до 35 відсотків усіх больових розладів. Частка центральних нейропатій при травмах спинного мозку оцінюється у 30 відсотків, а у хворих на розсіяний склероз - у 20 відсотків. Після ампутації кінцівок до 60 відсотків постраждалих відчувають біль у тій частині тіла, якої вже немає (так звана фантомна біль). При цукровому діабеті до 34 відсотків пацієнтів страждають хворобливою полінейропатією.

причини

Невропатичний біль виникає після пошкодження або ураження периферичних та центральних ноцицептивних структур, тобто стимулюючої системи. Вони обумовлені або запальними, механічними, токсичними або метаболічними пошкодженнями периферичних нейронів або є наслідком уражень / захворювань центральних нервових структур. Іноді периферичний і центральний біль присутні одночасно. Невропатичний біль також може поєднуватися з ноцицептивним болем.

Ураження периферичної нервової системи

У разі ураження периферичної нервової системи хвороби з вогнищевими виявленнями (пошкоджений лише один периферичний нерв або нервовий корінь) слід диференціювати від захворювань з дифузним ураженням (уражені кілька нервів одночасно). На додаток до вогнищевого та мультифокального невропатичного болю існують генералізовані больові синдроми.

Периферичний вогнищевий або мультифокальний невропатичний біль

Типовими причинами є:

  • Оперізуючий герпес або невралгія після зостер
  • Ампутації (фантомний біль, біль у куксі)
  • Пухлинні захворювання (інфільтрація сплетення пухлинами або ураження сплетень після опромінення)
  • Операції (біль після мастектомії, біль після торакотомії, біль у рубцях)
  • Травма (територіальний невропатичний больовий синдром)
  • Нервові захворювання, такі як невралгія трійчастого нерва, невралгія глософарингею та потилична невралгія
  • Гострі та хронічні радикулопатії, синдром постдисектомії та ішіас (грижа міжхребцевого диска, дегенеративні зміни хребта)
  • Синдроми вузького місця
  • Діабетична мононейропатія
  • Невралгія Мортона
  • Ішемічна нейропатія
  • Синдром Банворта (інфекція Боррелії)
  • Невралгічна аміотрофія плеча

Складний регіональний больовий синдром (CRPS) тут займає особливе становище.

Периферичний генералізований невропатичний біль

Периферичний генералізований невропатичний біль часто є наслідком:

  • Порушення обміну речовин
    o цукровий діабет
    o гіпотиреоз
    o авітаміноз (особливо вітамін B12)
  • Ліки
    o Антибіотики (наприклад, етамбутол, ізоніазид, нітрофурантоїн, левоміцетин та метронідазол)
    o Хіміотерапевтичні препарати (особливо цисплатин, оксаліплатин, таксани, тіоурацил та вінкристин)
    o антиретровірусні речовини
    o дисульфірам
    o талідомід
    o золото
  • Токсини
    o алкоголь
    o акриламід
    o миш'як
    o Кліохінол
    o динітрофенол
    o етиленоксид
    o Пентахлорфенол
    o талій
  • Спадкові захворювання
    o амілоїдоз
    o хвороба Фабрі
    o хвороба Шарко-Марі-Зуба типу 2B та 5
    o Спадкові сенсорні вегетативні нейропатії (HSAN) типу 1 і 1B,
    o Первинна еритромелалгія (включаючи мутації гена напруженого залежного натрієвого каналу NaV1.7)
  • Злоякісні утворення
    o Паранеопластичний синдром (особливо при бронхіальній карциномі)
    o Розсіяна мієлома
  • Інфекційні або постінфекційні, а також аутоімунні захворювання
    o Гостра запальна полірадикулоневропатія (синдром Гійєна-Барре)
    o Хронічний запальний демієлінізуючий поліневрит (CIDP)
    o Васкулітна нейропатія
    o ВІЛ-нейропатія
    o проказа
  • Полінейропатії різної етіології
    o Вторинна еритромелалгія

Ураження центральної нервової системи (ЦНС)

Основними причинами невропатичного болю є зокрема:

  • Поразки судин
    o мозкові інфаркти (особливо острови, таламус і стовбур головного мозку)
    o кровотеча
    o судинні вади розвитку
  • Запальні захворювання
    o Розсіяний склероз
    o абсцеси
    o мієліт
  • Травма
    o травми спинного мозку
    o Черепно-мозкові травми
  • Пухлини
  • Сирингомієлія / Syringobulbie

Змішані больові синдроми

Змішані больові синдроми застосовуються, коли біль обох категорій перекривається або коли також присутній ноцицептивний больовий компонент. Комбіновані нейропатичні та ноцицептивні больові компоненти іноді зустрічаються у пацієнтів з виразками ніг та болями в стопі в поєднанні з хворобливою діабетичною полінейропатією.

У разі змішаних больових синдромів часто неможливо чітко визначити призначення. До них належать, наприклад:

  • Синдроми болю в спині з хронічним збудженням аферентних нервів у суглобах, зв’язках та м’язах (ноцицептивний компонент) та здавленням або пошкодженням нервових корінців (нейропатичний компонент)
  • Біль у пухлини з ноцицептивним компонентом (збудження інтактних ноцицепторів медіаторами болю від пухлини) та інфільтрація нервової тканини

Патогенез

Нейропатичні пошкодження, хвороби та ураження змінюють ноцицептивні та неноцицептивні нейрони на морфологічному та біохімічному рівні. Це часто призводить до патологічної спонтанної активності як у пошкоджених, так і в інтактних ноцицептивних афферентах. Ураження індукують пластичні зміни в периферичній та центральній нервовій системі, які з часом стають незалежними та можуть безповоротно зберігатися. Це призводить до дисбалансу між збудливим та гальмівним механізмами та порушеними низхідними гальмівними механізмами.

Симптоми

Невропатичний біль, як правило, подібний до нападу. Пацієнти описують їх як печіння, поколювання, тьмяність або поколювання. Скарги виражаються спонтанно (без зовнішнього подразника) і - на відміну від ноцицептивного болю - не залежать від фізичного напруження або руху. Невропатичний біль може стати хронічним і постійним.

Зазвичай спостерігається поєднання негативних та позитивних симптомів.

Негативні сенсорні симптоми

Негативні сенсорні симптоми є результатом дегенеративних змін у деяких волоконних системах, які пов’язані із втратою сенсорної якості. Наприклад, залежно від ураженої системи:

  • Гіпестезія (зниження чутливості до тиску та дотиків, особливо навколо шкіри)
  • Гіпалгезія (зниження болю)
  • Термічна гіпестезія (ослаблене відчуття температури)
  • Палліпестезія (зниження сприйняття вібрації)

Через ураження аферентної клітковини багато пацієнтів описують відчуття оніміння.

Негативні сенсорні симптоми незручні для пацієнта, але не болючі.

Позитивні сенсорні симптоми

До позитивних сенсорних симптомів належать:

  • Мимовільний біль
  • Біль викликав
  • Парестезія (поколювання, шпильки та голки)
  • Дизестезія (незручна парестезія)

Спонтанний біль

Спонтанний біль, що не викликається стимулом, є найпоширенішим симптомом невропатичного болю. Вони виглядають як постійний пекучий біль або виглядають як стріляючі напади болю.

Спонтанний біль є результатом ектопічних нервових імпульсів через стійку патологічну активність у стані спокою в частково пошкоджених, головним чином аферентних ноцицептивних С-волокнах шкіри. Крім того, можлива периферична хронічна сенсибілізація нейронів із зниженим порогом до подразників, генерованих ноксами.

Біль викликав

Окрім нападів стрільби, що не викликаються стимулом, і постійного болю, викликаний біль є типовим явищем при невропатичному болі. Вони трапляються переважно у формі аллодинії та гіпералгезії. При аллодинії подразник, який зазвичай не болісний, відчувається болючим. При гіпералгезії злегка хворобливий подразник викликає значно більш інтенсивне сприйняття болю. Розрізняють статичну механічну аллодинію, механічну гіпералгезію пінприка, теплову аллодинію та теплову гіпералгезію, а також точкову, динамічну та холодну аллодинію.

  • При статичній механічній аллодинії, механічній гіпералгезії пінприка, теплової аллодинії та гіпералгезії тепла, незначних подразниках статичного тиску, голкових подразниках і термічних подразниках викликають біль. Вони є результатом хронічної сенсибілізації частково пошкоджених ноцицепторів С і можуть відчуватися лише в області пошкоджених нервових закінчень - так званої первинної зони. Механічна алодинія - класична ознака невралгії після зараження зостром.
  • При точковій аллодинії подразник, який, як правило, злегка колючий, але не болючий (жорстке волосся Фрея) відчувається як біль. Ця форма локалізується в первинній зоні пошкодження, але може поширюватися далеко в неушкоджені ділянки шкіри (так звана вторинна зона). При точкоподібній аллодинії стимул проводиться через механочутливі волокна Aδ. Через центральні синаптичні структурні зміни імпульси з волокон Aδ у спинному мозку перемикаються на перезбуджені вторинні ноцицептивні нейрони (центральна сенсибілізація).
  • При динамічній аллодинії незначні рухомі шкірні подразники, такі як ватний диск, викликають біль. Сприйняття може поширюватися від первинної зони пошкодження до добре у вторинну. Проведення відбувається через низькопорогові, як правило, неноцицептивні Aß-дотики. Причини обговорюються:
    o Центральні зміни у функціонально ефективних синаптичних структурах, завдяки чому імпульси з волокон Aß у спинному мозку перемикаються на перезбуджені вторинні спінофугальні проекційні нейрони (центральна сенсибілізація)
    o анатомічна взаємозв'язок Aß-волокон у спинному мозку з вторинними спінофугальними проекційними нейронами (анатомічна перебудова в задньому розі)
  • При холодній аллодинії та холодовій гіпералгезії легкі подразники холоду сприймаються як болючі. Ця реакція характерна після посттравматичних уражень нервів, у деяких полінейропатіях та у гострій фазі хіміотерапії оксаліплатином. Під час цього процесу імпульси з волокон Aδ у спинному мозку перемикаються на перезбуджені вторинні нейрони спінофугальної проекції (центральна сенсибілізація).

Парестезія та дизестезія

Парестезії (поколювання, шпильки та голки) та дизестезії (незручна парестезія) виникають переважно у пацієнтів з полінейропатією. Вони є результатом патологічної спонтанної активності в низькопорогових, неноцицептивних тактильних афферентах (Aß-волокна).

Діагностика

Діагностика невропатичних больових синдромів базується, серед іншого, на градації невропатичного болю та симптомів пацієнта. Після анамнезу та клінічного обстеження для підтвердження діагнозу використовуються різні методи тестування та процедури візуалізації.

Градуювання невропатичного болю

Невропатичний біль класифікується як певний, ймовірний, можливий або малоймовірний залежно від його появи. Цей випуск допомагає оцінити діагноз індивідуально.Якщо класифікація є "можливим невропатичним болем", необхідні подальші обстеження при першій презентації або під час перебігу захворювання.

Детально, про невропатичний біль говорять наступні критерії:

  • Анамнез свідчить про відповідне ураження або захворювання периферичної або центральної соматосенсорної системи.
  • Біль локалізується в нейроанатомічно правдоподібній області.
  • Щонайменше одне виявлення патологічної чутливості можна встановити в нейроанатомічно вірогідній зоні поширення болю.
  • Відповідне ураження або захворювання периферичної або центральної соматосенсорної системи можна виявити принаймні одним діагностичним методом тестування за допомогою апарату.

За відсутності будь-яких критеріїв діагноз невропатичного болю малоймовірний.

анамнез

Як і при всіх інших захворюваннях, діагностика починається з детального анамнезу. Доречні наступні моменти:

  • Початок і тривалість болю
  • Локалізація болю
  • Якість і кількість вираженості болю
  • часовий курс
  • такі фактори, як інфаркт мозку, оперізуючий лишай та травма
  • Характеристика болю та те, як його диференціюють від інших форм болю

Крім того, повинна реєструватися інформація про функціональні порушення, пов’язані з болем, попередні спроби лікування (успішні чи ні) та пов’язані з болем супутні захворювання, такі як тривога, депресія або розлади сну. Якщо симптоми зберігаються, слід також визначити ступінь хронізації.

документація

Больові лусочки

Інтенсивність болю слід перевіряти на початку та під час терапії. У Німеччині застосовують різні шкали болю. The:

  • Числова шкала оцінок (NRS): класифікація з використанням цифр (переважно 0–10), 0 означає відсутність болю, 10 означає найсильніший біль, який можна собі уявити
  • Вербальна шкала оцінки: усне опитування або опитувальник, щоб визначити, який предмет найбільш точно описує біль (наприклад, неіснуючий, незначний біль, помірний, сильний або дуже сильний біль)
  • Візуальна аналогова шкала (VAS): класифікація часто проводиться за кольоровими смужками (від зеленого = безболісно до червоно-фіолетового = найсильніший біль, що можна собі уявити) або смайликів (сміх = відсутність болю до сумного, значок плачу = найсильніший біль, який можна уявити); VAS особливо підходять для дітей та іноземних людей або людей з вадами когнітивного розвитку.

Загалом рекомендуються шкали, за якими можна реєструвати невропатичні характеристики болю (позитивні та негативні симптоми) та вимірювати інтенсивність болю.

Щоденник болю

У щоденнику болю пацієнти протягом певного періоду часу (днів, тижнів чи місяців) можуть зазначати, де, коли і як виникав біль та які контрзаходи (успішні чи ні) вживали. Як правило, інформація зазначається чотири рази дня (вранці, полудень, вечір, ніч). У разі епізодичного болю має сенс фіксувати кількість днів із болем та кількість нападів на день.

Анкета болю

Стандартизовані опитувальники болю допомагають якісно та кількісно фіксувати суб’єктивне сприйняття всіх скарг пацієнта. Його може заповнити сам пацієнт (зазвичай вдома до консультації лікаря) або лікар і пацієнт разом. Схема тіла для визначення локалізації та поширення болю, а також різних чутливих симптомів є вигідною. Слід також запитати про максимальний біль, її випромінювання та про те, чи є це поверхневим або глибоко відчуваним болем. Знання соціальних та психологічних факторів також допомагає при плануванні терапії.

Анкета болю Німецького товариства болю пропонує вичерпний огляд. Крім усього іншого, він переконує:

  • Питання про емоційні та функціональні порушення, пов’язані з болем
  • скринінг на тривогу чи депресію як можливу супутню патологію
  • Питання про якість життя та соціальну ситуацію
  • оцінка ступеня хронізації

Анкети, як правило, слід розуміти як керівництво та як діагностичне доповнення. Для скринінгу невропатичного болю існують, наприклад:

  • біль виявити
  • Douleur Neuropathique en 4 Питання (DN4)
  • Лідс, оцінка нейропатичних симптомів та ознак (LANNS)

За допомогою опитувальників, таких як Інвентаризація симптомів невропатичного болю (NPSI) або Невропатична шкала болю (NPS), можна оцінити ступінь нейропатичного компонента.

Поточна настанова рекомендує використовувати стандартизовані опитувальники для характеристики болю, а також для фіксації психосоціальної складової та суб’єктивного сприйняття болю. Проте вказується, що вони не підходять як єдиний засіб діагностики невропатичного болю.

Клінічне обстеження

Якщо є підозра на невропатичний біль, нинішні рекомендації рекомендують провести повне неврологічне обстеження. Слід довести область болю, оцінити характер розподілу виявлених симптомів та чутливі симптоми, такі як поверхневий контакт, сприйняття механічних больових подразників, пропріоцепція та панцестезія. Тест на міцність та дослідження власних рефлексів м’язів важливі для того, щоб мати можливість призначити будь-які симптоми в нейроанатомічній області.

Експерти вважають клінічне обстеження найбільш чутливим обстеженням для виявлення невропатичного болю.

Кількісне сенсорне тестування (QST)

Кількісне сенсорне тестування - це психофізична процедура, при якій чутливість шкіри та підлеглих структур (м’язи / фасції) досліджується за допомогою контрольованих соматосенсорних тестових подразників. Німецька дослідницька асоціація невропатичного болю (DFNS) рекомендує використовувати термічні та механічні сенсорні та ноцицептивні параметри. Таким чином, можуть бути досліджені тонкомієлінізовані Aδ та немієліновані C-волокна з їх центральними трактами (tractus spinothalamicus), а також товсто мієлінізовані Aß-волокна та задні канатики.

Зібрані дані використовуються для створення профілів чутливості, які можна порівняти з довідковими даними з віку та статі з DFNS.

На відміну від нейрофізіологічних методів, таких як потенціали, викликані (лазером), QST також чутливий до виявлення позитивних симптомів. Це включає:

  • механічно динамічна аллодинія
  • механічна гіпералгезія
  • Теплова гіпералгезія
  • Холодна гіпералгезія

QST не дозволяє локалізувати висоту та не диференціювати центральні та периферичні ураження. Крім того, не можна робити жодних тверджень щодо етіологічного віднесення ураження.

Біопсія шкіри

За допомогою біопсії шкіри або біопсії шкірного удару видаляють кілька міліметрів шкіри. Потім зразок досліджують імуногістохімічно на кількість внутрішньоепідермальних, непомічених нервових волокон С (які включають ноцицептивні аференти). Біопсія шкіри в основному використовується для діагностики нейропатії дрібних волокон (SFN) і вважається там золотим стандартом.

За допомогою шкірного пуншу можна забезпечити соматосенсорне ураження в контексті невропатичного болю.

Печера: Незважаючи на нормальні дані, може бути присутнім невропатичний больовий синдром або SFN.

Лазерно викликані потенціали (LEP)

Лазерно-викликані потенціали є об’єктивним методом функціонального дослідження ноцицептивної системи. За допомогою лазера стимулюються тонкі волокна Aδ і C в епідермісі, а потенціали отримуються з ЕЕГ на шкірі голови. Це може бути використано для перевірки функції тонких нервових волокон та спиноталамічного тракту як компонентів шляхів, що проводять біль. Ураження на периферії, наприклад, в контексті невеликої нейропатії волокон або ураження нервів у спинному мозку або в стовбурі головного мозку, призводить до затримок латентності та / або зменшення амплітуди.

LEP підходять для діагностики невропатичного болю будь-якого походження. Однак через високі технічні вимоги та час обстеження не рекомендується проводити як частину звичайної діагностики.

Викликані потенціали, пов'язані з болем (PREP)

Виведення викликаних болем потенцій є електрофізіологічним методом дослідження. За допомогою електричних подразників збуджуються епідермальні волокна Aδ і індукується потенціал, який можна отримати через Cz. На сьогодні незрозуміло, чи стимулює ця процедура також товсті мієліновані Aß-волокна.

Згідно з чинним керівництвом, PREP слід застосовувати як неінвазивне, недороге та просте у використанні обстеження у пацієнтів з нейропатією дрібних волокон та невропатичним болем. Недоліком методу є його сприйнятливість до відмов. Крім того, діагностична процедура в даний час інтегрована лише до звичайної діагностики у спеціалізованих центрах.

Конфокальна мікроскопія рогівки (CCM)

Конфокальна мікроскопія рогівки in vivo - це неінвазивний, швидкий у виконанні метод кількісного дослідження волокон рогівки суббазального сплетення (= волокна Aδ і C). Найважливішими параметрами при діагностиці ураження малокаліберних нервових волокон є довжина нервового волокна рогівки (CNFL), щільність нервового волокна (CNFD) і кількість точок розгалуження нервів (CNBD).

СКК може застосовуватися, зокрема, коли звичайні електрофізіологічні методи не виявляють відхилень та / або є підозра на нейропатію дрібних волокон.

Конфокальна мікроскопія рогівки вимагає кваліфікованого експерта. Крім того, офтальмологічні відхилення, що призводять до змін у підбазальному сплетенні рогівки, повинні реєструватися та, за необхідності, уточнюватися (наприклад, синдром сухого ока, контактні лінзи, кератоконус, кератопатія, кератит та офтальмологічна хірургія).

Аксоновий рефлекторний тест

Тест на аксоновий рефлекс - це метод вивчення розміру ексими рефлексу аксона і, отже, функції аферентних периферичних С-волокон. Коли активуються периферійні С-волокна, потенціал дії поширюється по дереву аксонів у шкірі. Потенціали дії опосередковують вивільнення пептиду, пов'язаного з геном нейропептиду кальцитоніну (CGRP), у кінцевих нервових закінченнях. Це спричиняє розширення судин у шкірі, яке стає помітним у вигляді почервоніння (нейрогенний спалах).

Згідно з рекомендаціями, тест на аксоновий рефлекс може бути використаний для діагностики невропатичного болю. Однак метод в даний час пропонується лише в спеціальних центрах для експериментальних цілей.

Подальша діагностика

Залежно від анамнезу та підозри на діагноз можливі додаткові методи діагностики, такі як нейрографія, магнітно-резонансна томографія (МРТ) або комп’ютерна томографія (КТ), а також лабораторні дослідження або дослідження ліквору. Залежно від основного захворювання можна використовувати весь спектр апаратури та медико-лабораторної діагностики. Для отримання додаткової інформації, будь ласка, зверніться до вказівок щодо відповідних захворювань.

терапія

Терапія невропатичного болю відрізняється від терапії інших хронічних болів і представляє велику проблему.Пошук причинно-наслідкових методів лікування стоїть на першому місці. Це може бути, наприклад, хороший контроль діабету при діабетичній полінейропатії, невроліз при синдромах вузьких місць або операція на наявність синдрому зап'ястного тунелю. Однак у багатьох випадках неможливо досягти позбавлення від болю, незважаючи на медикаментозну терапію та немедикаментозні стратегії лікування. Щоб уникнути розчарування в результаті надмірних очікувань, необхідно обговорити реалістичні цілі терапії.

Цілі терапії

Чинний настанова рекомендує:

  • Зменшення болю на ≥ 30 відсотків
  • Поліпшення якості сну
  • Поліпшити якість життя
  • Збереження соціальної активності та структури соціальних відносин
  • Збереження працездатності
  • Покращення функціональності

Лікувальна терапія

При медикаментозному лікуванні невропатичного болю застосовуються різні препарати. Вони не завжди працюють однаково добре. Тому кожному пацієнту потрібна індивідуальна доза в залежності від ефекту та побічних ефектів. Крім того, пацієнтам слід повідомляти, що ефект часто настає лише після досягнення ефективної дози та із затримкою. Іноді може бути ефективнішим поєднання кількох активних інгредієнтів із синергічним знеболюючим ефектом.

Препарати першої лінії

Габапентин та прегабалін

Препаратами першого вибору для лікування невропатичного болю є габапентин та прегабалін. Антиконвульсанти зменшують активуючий приплив кальцію, зв'язуючись з високою спорідненістю з α2-δ субодиницею залежних від напруги кальцієвих каналів на периферичних та центральних ноцицептивних нейронах.

Однак нинішні рекомендації прямо вказують на можливість залежності від прегабаліну. Це особливо стосується пацієнтів із коморбідною залежністю (особливо тих, хто зловживає опіоїдами). Однак цього можна очікувати лише при дуже високих добових дозах (медіана 2100 мг, діапазон 800–7500 мг), які перевищують максимально дозволену добову дозу 600 мг. Отже, слід уникати прийому прегабаліну у випадку існуючої залежності від речовини.

Трициклічні та тетрациклічні антидепресанти (TCA)

Іншими препаратами, які слід використовувати як перший вибір для лікування невропатичного болю будь-якої причини, є трициклічні та тетрациклічні антидепресанти, такі як амітриптилін, нортриптилін, кломіпрамін та іміпрамін.

Трициклічні антидепресанти не мають прямих антиноцицептивних властивостей, а також ефективні у пацієнтів без симптомів депресії. Полегшуючий ефект на невропатичний біль, здається, виникає раніше і при менших дозах, ніж ефект на депресію. Трициклічні антидепресанти амітриптилін, іміпрамін та кломіпрамін зв'язуються з транспортерами норадреналіну та серотоніну (5-НТ) і таким чином інгібують зворотне захоплення нейромедіаторів. Це призводить до підвищеної концентрації цих речовин у синаптичній щілині. Здається, норадреналін відіграє більш важливу роль, ніж серотонін. В експериментах на тваринах було показано, що норадреналін діє через альфа2-адренергічні рецептори в спинному розі спинного мозку, а також впливає на локус коерул. Це активує низхідні норадренергічні гальмівні шляхи, що пояснює ефект знеболення. Крім того, ТСА блокує натрієві канали і таким чином інгібує ектопічні розряди. Подальші механізми дії описані в літературі.

Печера: Перед використанням TCA побічні ефекти, лікарські взаємодії та серцева токсичність TCA повинні враховуватися при оцінці ризику та вигоди.

Дулоксетин

Селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну / норадреналіну дулоксетин схвалений лише для лікування діабетичної нейропатії на додаток до депресивних розладів та генералізованого тривожного розладу. Для інших показань, зокрема для невропатичного болю іншого походження, його використовують як поза маркуванням.

Знеболюючий ефект пояснюється пригніченням пресинаптичного зворотного захоплення моноамінергічних нейромедіаторів серотоніну та норадреналіну та послідовним посиленням низхідних шляхів знеболення.

Згідно з чинними рекомендаціями щодо лікування невропатичного болю будь-якої причини, дулоксетин рекомендується як препарат першого вибору.

Другий вибір ліків

Пластир з лідокаїном

Пластири з лідокаїном можна використовувати як ліки другої лінії спеціально для локалізованого невропатичного болю. У місцевій терапії лідокаїнові 5% пластири виявились особливо корисними. Відповідно до настанов, їх бажано використовувати для вогнищевих уражень нервів. Ефективність постгерпетичної невралгії була продемонстрована в кількох дослідженнях. Тут також слід розглянути питання первинного використання.

Лідокаїн блокує залежні від напруги натрієві канали і тим самим запобігає розвитку потенцій ектопічної дії. Крім того, при тривалому застосуванні знижується щільність епідермальних нервових волокон. На додаток до місцевого анестезуючого ефекту, пластир лідокаїну захищає від механічної стимуляції (динамічна алодинія), що є загальною проблемою при посттерапевтичній невралгії.

Пластир для капсаїцину

Капсаїцин 8% пластири рекомендуються як другий вибір для лікування невропатичного болю будь-якої причини. Больовий ефект порівнянний з ефектом встановлених пероральних препаратів за умови, що вони добре переносяться. Первинне застосування також можна розглянути при локалізованих невропатичних болях.

Капсаїцин є діючою речовиною перцю чилі. Він діє як природний ліганд рецептора капсаїцину (перехідний катіонний канал потенційного рецептора підродини V підтипу 1, рецептор TRPV1, коротше). Постійна стимуляція рецептора призводить до зниження чутливості до больових подразників, опосередкованих TRPV1.

Препарати третього вибору

Опіоїди з високою потужністю та низькою потужністю можуть бути використані як ліки третього вибору. Однак при цих активних інгредієнтах слід враховувати небажані побічні ефекти, можливий розвиток толерантності та наявність супутніх речовин.

Опіоїди

Опіоїди діють як агоністи головним чином на μ-опіоїдний рецептор у центральній нервовій системі. Залежно від внутрішньої активності рецептора розрізняють опіоїди з низькою та високою потужністю.Існують також такі речовини, як трамадол, які, крім дії на μ-рецептор, діють на низхідну систему знеболення за допомогою норадренергічного та серотонінергічного гальмування зворотного захоплення.

Тапентадол також має подвійний механізм дії, що складається з агонізму μ-опіоїдних рецепторів та пригнічення зворотного захоплення норадреналіну. У порівнянні з трамадолом, інгібування зворотного захоплення серотоніну незначне. Доказів для оцінки тапентадолу при лікуванні невропатичного болю ще недостатньо через обмежену кількість даних.

Опіоїди ефективніші, ніж плацебо, при діабетичній та посттерапевтичній нейропатії. Також були зібрані позитивні дані щодо болю після ампутації, болю в спині та болю після травм спинного мозку - рекомендації щодо дозування доступні лише для морфіну. Існує обмежена кількість даних щодо терапії оксикодоном; помірний ефект спостерігався при діабетичній полінейропатії або посттерапевтичній невралгії. Користь гідроморфону від невропатичного болю не може бути достовірно оцінена через невелику кількість досліджень. Недостатньо доказів наявності бупренорфіну, метадону та фентанілу для оцінки можливого ефекту при лікуванні невропатичного болю.

Ботулотоксин

Введення ботулотоксину як препарату третього вибору можна розглядати для лікування невропатичного болю будь-якої причини - але лише у разі вогнищевих симптомів у спеціалізованих центрах.

Ліки для індивідуального випадку

Деякі ліки рекомендуються лише для лікування невропатичного болю в певних ситуаціях. Будь-які спроби лікування базуються на індивідуальних рішеннях. Сюди входять такі активні інгредієнти:

Карбамазепін, окскарбазепін та топірамат

Карбамазепін, окскарбазепін та топірамат зменшують спонтанну активність сенсибілізованих ноцицептивних нейронів у периферичній та центральній нервовій системі, надаючи мембраностабілізуючу дію на залежні від напруги натрієві канали. Топірамат блокує зміцнюючу ділянку зв’язування гліцину на збудливому глутаматергічному рецепторі AMPA2 та посилює інгібуючу дію ГАМК шляхом зв’язування з рецепторами ГАМК3.

Печера: Для невралгії трійчастого нерва (див. Відповідну інструкцію), карбамазепін все ще є препаратом вибору.

Ламотриджин

Блокатор натрієвих каналів ламотриджин можна розглядати як неприйняте для окремих випадків (особливо у випадку ВІЛ-нейропатії та центрального болю після інсульту). Для використання в терапії невралгії трійчастого нерва ми посилаємось на окремі рекомендації.

Фенітоїн

Протисудомний фенітоїн не слід застосовувати при терапії хронічного невропатичного болю. Інформацію про використання при гострому загостренні невралгії трійчастого нерва можна знайти в окремих рекомендаціях.

Венлафаксин

Венлафаксин можна розглядати як позамірне застосування в окремих випадках, наприклад, при полінейропатії, спричиненій хіміотерапією.

Альфа-ліпоєва кислота

Альфа-ліпоєва кислота може мати знеболюючий ефект у пацієнтів з діабетичною нейропатією. Однак доказів все ще недостатньо, щоб загалом рекомендувати їх застосування при діабетичній нейропатії.

Канабіноїди

Каннабіноїди не рекомендуються для лікування невропатичного болю будь-якої причини. Відповідно до настанови, їх наслідки досить незначні, а рівень центральних та психіатричних побічних ефектів високий. Якщо інші больові методи лікування не дають результатів, використання канабіноїдів як неприйнятого для використання в рамках мультимодальної концепції больової терапії слід переглянути.

Як агоністи рецепторів CB1 в ЦНС, спинному мозку та периферичних нервах, каннабіноїди пригнічують збудливість нейронів і, таким чином, зменшують невропатичний біль.

Підходи до немедикаментозної терапії

Психотерапевтичні підходи до лікування в принципі можуть бути використані як немедикаментозні варіанти лікування в рамках міждисциплінарної концепції лікування (включаючи мультимодальну терапію болю) для полегшення невропатичного болю. Оскільки невропатичний біль часто асоціюється з такими психологічними симптомами, як тривога, депресивні настрої, порушення імпульсного контролю та подразнюючі сенсорні сприйняття, больова психотерапія є важливим терапевтичним варіантом.

Транскутанна електрична стимуляція нервів (TENS)

Переваги черезшкірної електричної стимуляції нервів суперечливі. Відповідно до настанови, через відсутність доказів не можна скласти загальних рекомендацій щодо лікування невропатичного болю. Однак, оскільки окремі дослідження свідчать про ефективність, його застосування може бути розглянуто в окремих випадках - наприклад, у разі вогнищевих уражень нейронів.

прогноз

Прогноз невропатичного болю неоднорідний і залежить головним чином від причини та реакції на терапію. Причинні терапевтичні підходи існують при деяких невропатичних болях, наприклад при гострих грижах дисків, запальних мієлітах або радикулітах. Крім того, існує велика кількість непричинно виліковних невропатичних болів.

Як правило, пошкоджені нервові клітини не відновлюються повністю. В результаті нервових травм аферентні нервові тракти пластично змінюються. Це пошкодження нейронів може стати незворотним у процесі захворювання та зберігатись і після гострого пошкодження. Повної позбавлення від болю дуже рідко можна досягти у пацієнтів з невропатичним болем.

профілактика

Незалежно від типу невропатичного болю, важливо як можна раніше розпізнати больовий розлад і якомога швидше та інтенсивніше розпочати ефективну больову терапію. Це найефективніший спосіб уникнути процесу хронізації. Це особливо важливо у випадку невропатичного болю, оскільки це вже можна лікувати в гострій фазі.