Терапія мігрені

застосування

Терапевтичні засоби для лікування мігрені застосовуються для лікування мігрені. Для цього характерні бурхливі, переважно односторонньо локалізовані, періодично виникаючі напади головного болю. Згідно з визначенням Міжнародного товариства з головного болю, фаза головного болю мігрені триває від 4 до 72 годин. Мігрень - це нейробіологічне захворювання. Відповідно до міжнародної класифікації головних болів, мігрень зараховують до числа основних головних болів. Інші первинні розлади головного болю:

  • Головний біль напруги
  • Кластерний головний біль та інші вегетативні головні болі трійчастого нерва
  • Інші первинні головні болі.

Головний біль супроводжується типовими вегетативними побічними ефектами, наприклад B.:

  • Втрата апетиту
  • нудота
  • Блювота
  • Світлобоязнь
  • Фонофопія
  • Осмофобія.

Деякі пацієнти можуть тимчасово відчувати неврологічне роздратування та симптоми відмови (аура).

Активні інгредієнти

Знеболюючі засоби

Відповідно до вказівок, легкі та помірні напади болю спочатку слід лікувати лише такими анальгетиками, як ацетилсаліцилова кислота та нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ). Їх ефективність може бути навіть доведена у деяких пацієнтів з важкими нападами мігрені. Комбіновані препарати з кофеїном іноді ефективніші, ніж окремі речовини.

  • Перший вибір: ацетилсаліцилова кислота (принаймні 1000 мг у вигляді шипучих таблеток для кращого засвоєння або ASA 900 мг + MCP 10 мг перорально; не для вагітних жінок та дітей)
  • Ібупрофен (200/400/600 мг перорально, приблизно 10-20 хвилин після протиблювотного засобу)
  • Метамізол 1000 мг перорально або i.v.
  • Диклофенак калію 50 мг / 100 мг перорально
  • Комбіновані анальгетики: 2 таблетки ASS 250/265 мг + парацетамол 200/265 мг + кофеїн 50/65 мг)
  • Якщо НПЗЗ протипоказані: Парацетамол 1000 мг або Метамізол 1000 мг перорально

Протиблювотні засоби

Якщо головний біль супроводжується симптомами вегетативного подразнення, такими як нудота та блювота, знеболюючі засоби слід поєднувати з протиблювотними засобами. Навіть пацієнтам, у яких не спостерігається нудота, рекомендуються протиблювотні засоби через їх прокінетичний ефект. Це призводить до прискореного всмоктування та підвищення ефективності анальгетиків.

У разі нудоти та блювоти, згідно з новим керівництвом Німецького товариства неврології (DGN), 10 мг метоклопраміду р.о. (можливо 10 мг ректально, внутрішньовенно або внутрішньовенно) або 10 мг домперидону перорально рекомендується.

Триптани

Якщо пацієнти звертаються до лікаря для лікування важкого нападу мігрені, вони, як правило, вже приймають свої звичні пероральні препарати. Спочатку слід уточнити тип та дозу ліків. Якщо знеболюючі препарати були недодозовані, дозу можна збільшити або використовувати комбінацію різних анальгетиків.

Якщо симптоми не реагують на згадані анальгетики, застосовують триптани (агоністи 5-HT1B / 1D).

Першим вибором для середніх та важких нападів мігрені є:

  • Альмотриптан
  • Елетріптан
  • Фроватріптан
  • Наратриптан
  • Різатриптан
  • Суматриптан
  • Золмітриптан

Якщо монотерапії недостатньо, можлива комбінація з НПЗЗ. Якщо нудота та блювота стоять на передньому плані, можна використовувати підшкірні аплікаційні форми, назальний спрей або супозиторій.

Триптани мають чіткий протиблювотний ефект і короткий період напіввиведення. У разі тривалих нападів мігрені, головний біль може рецидивувати (рецидив головного болю). Щоб запобігти повторному виникненню головного болю, можна ввести другу дозу не пізніше двох годин після того, як триптан почав діяти. В якості альтернативи також можлива початкова комбінована терапія, що складається з триптану та НПЗЗ тривалої дії (наприклад, напроксен).

Настанова DGN (станом на 2018 рік) містить такі рекомендації щодо терапії:

  • Триптани з швидким початком дії:
    o Суматриптан 6 мг СК або 10/20 мг назально
    o Елетріптан 20/40/80 мг перорально
    o Різатриптан 5/10 мг перорально
    o Золмітриптан 5 мг назально
  • Триптани із середньошвидким початком дії та більш тривалим ефектом:
    o Суматриптан 50/100 мг перорально
    o Золмітриптан 2,5 / 5 мг перорально
    o Алмотриптан 12,5 мг перорально
  • Триптани з повільним початком дії та тривалою тривалістю дії
    o Наратриптан 2,5 мг перорально
    o Фроватріптан 2,5 мг перорально

Алкалоїди ріжків

Ерготаміни недостатні лише для мігрені та мають високий рівень побічних ефектів. Тому їх слід застосовувати лише у виняткових випадках для лікування гострих нападів мігрені. Однак пацієнти, яким вигідніша тривалість дії, ніж триптани, можуть продовжувати приймати ерготамін.

ефект

Неопіоїдні анальгетики

Анальгетики використовують різні біохімічні механізми, щоб втручатися у розвиток болю, передачу болю або обробку болю та призводять до знеболення, послаблення або модифікації болю.

Анальгетики можна класифікувати за їх хімією, місцем дії, тривалістю дії, силою та спектром дії. Вони втручаються у розвиток, передачу або переробку болю за допомогою різних біохімічних механізмів. При застосуванні терапевтичних доз знеболення досягається без впливу на сенсорне сприйняття та інші важливі функції ЦНС.

Триптани

Триптани стимулюють рецептори серотоніну (5-гідрокситриптаміну), які відіграють важливу роль у розвитку мігрені. Наскільки нам відомо сьогодні, судини мозку розширюються під час нападу мігрені через дисбаланс серотоніну. Активація 5-НТ1В-рецепторів триптаном призводить до того, що збільшені кровоносні судини в мозкових оболонках стискаються. Крім того, активуються рецептори 5-HT1D, які потім пригнічують вивільнення запальних нейропептидів із сенсорних нервових закінчень у кровоносних судинах мозкових оболонок та передачу болю в трійчастій системі.

Оскільки коронарні артерії також мають рецептори 5-HT1B, які викликають скорочення відповідних судин після стимуляції, триптани протипоказані при ішемічній хворобі серця.

Окремі речовини цієї групи відрізняються за своєю ефективністю та часом, коли вони набувають дії.

Фроватріптан має найдовший період напіввиведення (26 годин), який характеризується особливо великою клінічною тривалістю дії.

Алкалоїди ріжків

Алкалоїди ріжків є частковими агоністами на α-адренорецепторах і на серотонінових рецепторах, вони активують дофамінові рецептори (вивільнення пролактину та соматотропіну пригнічується) і призводять до скорочення гладкої мускулатури судин та матки.

профілактика

Частоту нападів та їх тяжкість слід зменшити за допомогою профілактичних заходів. Для індивідуальної профілактики частота, тяжкість та споживання наркотиків повинні бути зафіксовані в щоденнику головного болю протягом декількох місяців.

У разі частих нападів мігрені або нападів мігрені з яскраво вираженими симптомами або стійкою аурою, на додаток до профілактики шляхом зміни інформації та поведінки (наприклад, вивчення методів релаксації та / або регулярних аеробних видів спорту на витривалість), рекомендується лікарська профілактика. Для пацієнтів, мігрені яких серйозно погіршують якість їхнього життя, також слід застосовувати такі методи психологічної терапії болю, як управління болем та управління стресом.

Вибір профілактичного засобу для лікування мігрені повинен ґрунтуватися на частоті нападів, супутніх захворюваннях та індивідуальних потребах пацієнта.

Ефективність бета-адреноблокаторів метопрололу та пропранололу, блокатора кальцієвих каналів флунаризину, протисудомних препаратів топірамату та вальпроєвої кислоти (у жінок дітородного віку лише за допомогою безпечного методу контрацепції) та трициклічного антидепресанту амітриптиліну найкраще продемонстровано в профілактиці мігрені в рандомізованих дослідженнях. Блокатори рецепторів ангіотензину, сартани та бета-блокатори бісопролол також ефективні, але менш вивчені. Топірамат і онаботуліновий токсин Допомагають при хронічній мігрені з або без надмірного вживання знеболюючих або мігренозних препаратів. Можлива лікарська профілактика під час вагітності - метопролол, пропранолол та амітриптилін.

У липні 2018 року еренумаб, моноклональне антитіло для профілактики мігрені, отримало схвалення ЄС. Препарат Аймовіг доступний на німецькому ринку з 1 листопада 2018 року. Антитіло до пептиду, пов'язаного з геном кальцитоніну (CGRP), підходить для дорослих пацієнтів, у яких мігрень перевищує чотири дні на місяць.

Медикаментозна профілактика мігрені

Медичну профілактику мігрені слід розпочинати у таких випадках:

  • три і більше нападів мігрені на місяць, які обмежують якість життя
  • Напади мігрені, які регулярно тривають довше 72 годин
  • Напади, які не відповідають на терапію рекомендаціями, наведеними вище (рекомендація DGN) щодо гострої терапії (включаючи триптани)
  • Нестерпні побічні ефекти при гострій терапії
  • Збільшення частоти нападів та використання знеболюючих препаратів або препаратів від мігрені більше десяти днів на місяць
  • Складні напади мігрені з погіршенням (наприклад, геміплегічної) та / або тривалими аурами
  • після мігренозного інфаркту мозку, якщо були виключені інші причини інфаркту.

Ефективність медикаментозної профілактики мігрені у дітей остаточно не доведена. Тому в цій віковій групі слід віддавати перевагу немедикаментозним втручанням.

Дозування препаратів для профілактики мігрені

Ліки для профілактики мігрені слід дозувати поступово. Профілактика мігрені вважається успішною, якщо дні мігрені скорочуються на ≥ 50%. У контрольованих дослідженнях комбінована лікарська терапія не перевершувала монотерапії. Мета-аналіз 121 плацебо-контрольованих досліджень показав ефективність амітриптиліну, флунаризину, пропранололу, топірамату та вальпроєвої кислоти щонайменше у трьох дослідженнях. Інгібітори АПФ еналаприл, лізиноприл та каптоприл, блокатори рецепторів ангіотензину кандесартан та телмісартан, протисудомні засоби ламотриджин та леветирацетам, а також бета-блокатори атенолол, бісопролол та тимолол були ефективними щонайменше у двох дослідженнях.

Препарати для профілактики мігрені поділяються на засоби, що мають високі / добрі наукові докази, та засоби з низькою доказовістю. До препаратів з високим / добрим науковим доказом належать:

  • Пропранолол (40-240 мг)
  • Бісопролол (5 - 10 мг)
  • Метопролол (50-200 мг)
  • Флунаризин (5 - 10 мг)
  • Топірамат (25-100 мг)
  • Вальпроєва кислота (500-1000 мг)
  • Онаботуліновий токсин А (155-195 од в / м); ефективний лише при хронічній мігрені з анальгетиками або терапією мігрені або надмірним використанням, повинен призначатись лише неврологами, які мають досвід діагностики та терапії хронічних головних болів
  • Амітриптилін (50-75 мг); особливо ефективний, якщо крім мігрені присутній головний біль напруги.

До препаратів з низьким науковим доказом належать:

  • Опіпрамол (50-150 мг)
  • Ацетилсаліцилова кислота (300 мг)
  • Магній (2 х 300 мг)
  • Магній + вітамін В2 + кофермент Q10 (Mg: 2 х 300 мг, В2 2 х 200 мг, Q10: 2 х 75 мг)
  • Застосування лізиноприлу та кандесартану поза маркою.

Невелике плацебо-контрольоване дослідження показало профілактичний ефект мемантину. Результати для габапентину варіюються до суперечливих. Оксарбазепін неефективний. З агоністів дофаміну альфа-дигідроергокриптин може мати профілактичну дію на мігрень.

Профілактика мігрені при супутніх захворюваннях

Настанова DGN рекомендує такі заходи щодо мігрені з супутніми захворюваннями:

  • При мігрені та супутній депресії першим вибором слід застосовувати амітриптилін (75-150 мг). Венлафаксин (150-225 мг) є альтернативою.
  • Амітриптилін або венлафаксин також застосовуються при супутніх тривожних розладах.
  • Епілепсія дещо частіше зустрічається у людей з мігренню, ніж у людей без мігрені. Топірамат та вальпроєва кислота рекомендуються як профілактичні засоби вибору.
  • У разі супутніх судинних захворювань, таких як інсульт або ішемічна хвороба серця, при виборі профілактики мігрені слід враховувати профіль ризику пацієнта (наприклад, кандесартан при артеріальній гіпертензії).
  • Ламотриджин або ацетазоламід є препаратами вибору при геміплегічній мігрені.
  • Короткочасне використання триптанів або НПЗЗ може використовуватися для профілактики менструальної мігрені.

Тривалість лікарської профілактики

Лікарська профілактика мігрені повинна проводитися протягом принаймні дев'яти-дванадцяти місяців. Потім можна зробити спробу розрядки. Застосовувані речовини часто вже ефективні у значно менших дозах, ніж у вихідних показаннях.

Інтервенційні та нейромодулюючі процедури в профілактиці мігрені

Блокада потиличного нерва показала помірний профілактичний ефект мігрені в кількох невеликих дослідженнях. Оскільки інтервенційна процедура має лише незначні побічні ефекти, її застосування можна розглядати в окремих випадках. Однак залишається незрозумілим, чи місцеві анестетики, стероїди або обидва ефекти не будуть працювати так само добре або краще.

Інтервенційні процедури, такі як хірургічний відділ гофрованого м’яза та інших перикраніальних м’язів та закриття відкритого отвору овального отвору, не рекомендуються для профілактики мігрені. Це також стосується інвазивних процедур, таких як двостороння стимуляція великого потиличного нерва або імплантація електрода в сфенопалатиновий ганглій.

З огляду на їх добру переносимість, неінвазивні методи стимуляції можна розглядати у пацієнтів, які відмовляються або не можуть переносити ліки для профілактики мігрені або для яких є протипоказання.

Поведінкова терапія та психологічні / психосоціальні заходи

Медикаментозна та інтервенційна терапія та методи профілактики повинні доповнюватися поведінковою терапією, такою як тренування релаксації, когнітивно-поведінкова терапія та терапія біологічними зворотними зв'язками, а також іншими психологічними / психосоціальними заходами. Зокрема, тренування з розслаблення та біологічна зворотна терапія в профілактиці мігрені є високоефективними і можуть бути використані як альтернатива медикаментозній профілактиці. Мета-аналіз приходить до висновку, що методи релаксації (особливо прогресивна релаксація м’язів за Якобсоном) та різні методи біологічного зворотного зв'язку можуть зменшити частоту мігрені в середньому на 35-45%. Когнітивна поведінкова терапія (КПТ) включає когнітивно-поведінкові стратегії лікування. Це, по суті, призначено для поліпшення самоефективності та контролю переконань пацієнта. KVT складається з наступних компонентів:

  • Психоосвіта
  • Поліпшити самосвідомість
  • Модифікація пізнань, пов’язаних з болем
  • Модифікація соціальних порушень
  • Модифікація специфічного для мігрені дисфункціонального способу життя.

Поліпшення профілактики мігрені зберігаються протягом 5 років.

Альтернативні методи терапії

Методи альтернативної терапії іноді також корисні. Сюди входить, наприклад, голковколювання. Голковколювання за принципами традиційної китайської медицини ефективно для профілактики мігрені. В недавньому аналізі Кокрана було продемонстровано - хоч і дуже незначний - ефект у пацієнтів з епізодичними мігренями порівняно з фальшивою акупунктурою. Згідно з нещодавніми доказами, голковколювання можна навіть розглядати як принаймні настільки ж ефективну, як і медикаментозна профілактика мігрені. Так звані пірсинг в області вушного хряща не є ефективними для профілактики мігрені. Відповідно до настанови DGN, процедура, яка широко рекламується в Інтернеті, не базується на жодній зрозумілій патофізіологічній основі. Гомеопатія також не ефективна при профілактиці мігрені. У рандомізованих плацебо-контрольованих дослідженнях іноді виявляли навіть негативні результати щодо частоти нападів та інтенсивності болю.

Спорт на витривалість

Для профілактики мігрені рекомендується регулярний спорт на витривалість. Цей захід також включений до більшості програм мультимодальної терапії для пацієнтів з головним болем. Однак незрозуміло, чи має спорт на витривалість тенденцію до досягнення неспецифічних ефектів, тобто чи є він «альтернативним методом релаксації», чи насправді покращення фізичної працездатності спричинене специфічними ефектами.

нові медіа

Пропозиції, засновані на Інтернеті, лікування на основі електронної пошти, телемедицина та додатки для смартфонів відіграватимуть все більшу роль у найближчі кілька років. Серед них є досить цікаві та перспективні методи лікування, деякі з яких вже використовувались у психотерапії. Однак все ще бракує стандартизованих та систематичних досліджень оцінки мігрені. Тому на даний момент загальних рекомендацій щодо цього не може бути. Однак існує низка дослідницьких проектів, так що найближчим часом можна очікувати значущих оціночних досліджень.

Профілактика без підтвердження ефективності

Відповідно до чинних рекомендацій DGN щодо терапії та профілактики мігрені, наступні процедури не мають доказів ефективності (неповний список):

  • Харчові дієти
  • Акупунктура очного лазера
  • Мануальна терапія
  • Хірургія коругатора
  • Гідротерапія товстої кишки
  • Видалення амальгамних пломб
  • Свіжа клітинна терапія
  • Рефлексотерапія
  • Корекція протезів
  • Гіпербарична киснева терапія
  • гістеректомія
  • Обробка магнітним полем
  • Нейротерапія
  • Озонотерапія
  • Пірсинг
  • Психоаналіз
  • Психофонія
  • Реабілітація передбачуваних грибкових інфекцій кишечника
  • Тонзилектомія.

Підказки

Це потрібно враховувати при використанні триптанів

Сьогодні триптани часто використовуються в гострій терапії нападів мігрені. Через їх судинозвужувальну дію триптани не слід вводити в ауру, а лише на початку головного болю.

При їх використанні слід дотримуватися наступної інформації:

  • Підшкірна ін’єкція суматриптану (6 мг) є найбільш ефективною терапією гострих нападів мігрені.
  • Згідно з результатами мета-аналізів, елетриптан та ризатриптан є найбільш ефективними пероральними триптанами.
  • Альмотриптан та Елетриптан мають найкращий профіль побічних ефектів.
  • Найтриваліший період напіввиведення у Наратриптану та Фроватріптану.
  • Поєднання триптанів з напроксеном ефективніше монотерапії. Однак додаткові терапевтичні ефекти не оцінюються як високі. Крім того, рівень побічних ефектів вищий при комбінованій терапії, ніж при монотерапії.
  • Ерготамін ефективний при гострій терапії мігрені. Однак ефективність погано доведена в перспективних дослідженнях. Крім того, побічні ефекти збільшуються порівняно з триптанами та іншими гострими терапевтичними засобами. Тому їх більше не слід використовувати як терапію першої лінії.
  • За ефективністю триптани перевершують алкалоїди ріжків.
  • Ефективність препаратів для лікування гострих нападів мігрені більша, якщо їх приймати на початку нападу (коли головний біль ще слабкий).
  • Якщо перша доза триптану неефективна, друга доза, як правило, неефективна - за винятком випадків, коли перша доза була вирвана. У цих випадках замість цього слід використовувати неопіоїдний анальгетик.
  • Якщо їх приймати занадто часто, існує ризик збільшення частоти нападів та постійного головного болю, спричиненого наркотиками. Тому триптани не слід застосовувати більше десяти днів на місяць.
  • Триптани не слід застосовувати пацієнтам із серйозними серцево-судинними захворюваннями, такими як стенокардія або ішемічна хвороба серця, а також не після інфаркту міокарда, транзиторної ішемічної атаки (ТІА), інсульту або запущеного захворювання периферичних артерій (ПАД).

Порівняльні дослідження між триптанами, нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗЗ) та АСК показали:

  • 50 мг суматриптану працювали краще, ніж 1000 мг АСК, але не краще, ніж 400 мг ібупрофену.
  • Поєднання АСК, парацетамолу та кофеїну було ефективнішим, ніж 50 мг суматриптану.
  • Ефективність комбінації 900 мг АСК та метоклопраміду була порівнянна із 100 мг суматриптану.
  • Поєднання 1000 мг парацетамолу та кофеїну було настільки ж ефективним, як 50 мг суматриптану.
  • Ефективність 100 мг диклофенаку була порівнянна із 100 мг суматриптану.
  • Ризатриптан у дозі 10 мг перевершував 400 мг ібупрофену.
  • Суматриптан 6 мг СК працював трохи краще, ніж 1000 мг АСК внутрішньовенно, але мав більше побічних ефектів.
  • Для інших триптанів порівняльних досліджень немає.
  • Триптани ефективні приблизно у 60% усіх тих, хто не відповідає на НПЗЗ.

У порівняльних дослідженнях з лікарськими препаратами, що містять ерготамін, ерготаміну тартрат був менш ефективним, ніж суматриптан, ризатриптан, елетриптан та альмотриптан.

Мігранозний статус

Мігренозний статус є, коли між кількома нападами мігрені немає перерви, і одна атака мігрені плавно перетікає в наступну або коли симптоми мігрені тривають довше 72 годин. Відповідно до консенсусу експертів Німецького товариства неврологів, терапія мігренозного статусу проводиться одноразовою дозою від 50 до 100 мг преднізолону або від 4 до 8 мг дексаметазону. Ця рекомендація підтверджена дослідженнями щодо терапії нападів мігрені кортикостероїдами. Дані показують зменшення головного болю та зменшення частоти повторюваних головних болів.

Терапія мігрені у дітей та підлітків

Синдром Рейє ще не спостерігався у дітей після лікування ацетилсаліциловою кислотою від мігрені. Тим не менше, використання АСК не рекомендується до 12 років. Напади мігрені у дітей лікують 10 мг ібупрофену на кілограм ваги, 500 мг ацетилсаліцилової кислоти (з 12 років) або 15 мг парацетамолу на кілограм ваги (2 вибір). У випадку парацетамолу слід особливо дотримуватись критичних кумулятивних доз. Якщо потрібне протиблювотне лікування, препаратом вибору є домперидон. Метоклопрамід не слід застосовувати через підвищений ризик розвитку гострих екстрапірамідних рухових розладів та пізньої дискінезії.

У дітей та підлітків віком від 12 років 10 мг суматриптану та 5 мг золмітриптану схвалені як назальні спреї для лікування мігрені. При оцінці ефективності триптанів у дослідженнях висока плацебо-відповідь та коротка тривалість нападу призвели до методологічних проблем у цій віковій групі. Зараз доступні достатні дані для обгрунтування використання триптанів, коли діти та підлітки не реагують належним чином на гостру терапію анальгетиками. Після отримання відповідної інформації рекомендується застосовувати 10-20 мг суматриптану у вигляді назального спрею, 2,5-5 мг золмітриптану у вигляді таблеток, 5-10 мг різатриптану у вигляді таблеток та 12,5 мг альмотриптану у вигляді таблеток.

В даний час у Німеччині (станом на 2018 рік) затверджено лише назальний спрей суматриптан у дозі 10 мг для лікування підлітків віком від 12 років. Ерготамін дозволений з 16 років. Ерготаміну тартрат або пероральні триптани не схвалені для дітей молодшого віку.

Терапія мігрені під час вагітності

Під час вагітності напади мігрені між 1 і 2 триместрами можна лікувати ацетилсаліциловою кислотою або ібупрофеном. Однак цих препаратів слід уникати у 3 триместрі. Парацетамол слід розглядати лише за наявності протипоказань для прийому ацетилсаліцилової кислоти.

Поки що немає клінічних доказів того, що триптани призводять до вад розвитку або інших ускладнень під час вагітності. Однак наразі не існує триптанів, дозволених до вагітності. Однак існує великий реєстр вагітності для суматриптану, який не показує підвищеного рівня ускладнень у першому триместрі. Подібні результати менших досліджень також можна знайти щодо наратриптану та ризатриптану. Крім того, після пренатального впливу триптану не спостерігалося несприятливого впливу на моторний та емоційний розвиток дітей до 3-річного віку. Однак суматриптан слід застосовувати вагітним жінкам лише тоді, коли очікувана користь для матері перевищує можливий ризик для дитини. Ерготаміни протипоказані при вагітності.

!-- GDPR -->